泄水补土，温脾暖肾法

【原文】

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）

茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

【释义】

既发其汗，则表邪当解，若又下之，里邪亦当解矣，但仍不解而烦躁者，此非郁热不解，大青龙之烦躁也。盖因汗之太过，亡其卫外之阳；下之太甚，又损其胃脘之阳，致无阳而阴独故也。烦躁者，阴盛迫阳，虚阳搅扰则作烦，阴邪纵肆则发躁，补虚复阳，乃其治也，故以茯苓四逆汤主之。然大青龙之烦躁，因热邪不得发越所致，乃实邪也，故用汗泄凉解之剂；茯苓四逆之烦躁，因阴盛阳虚所致，乃虚邪也，故当用收复温补之药，尚论引入青龙项中，良有以也。茯苓虚无淡渗而降下，导无形之火以入坎水之源，故以为君；人参补汗下之虚，而益胃中之津液；干姜辛热，守中而暖胃；附子温经，直达下焦，导龙火以归源也。（成无己《注解伤寒论》）

【方义】

茯苓四逆汤由四逆汤加人参、茯苓而成。四逆汤以复汗伤之肾阳，人参、茯苓复脾阳，利水湿。魏长春认为茯苓四逆汤的适应证当有：无热恶寒，手足逆冷，精神疲惫，心悸惊惕，烦躁自汗或干呕纳呆，腹痛下利，或腹满拘急，尿少，面跗浮肿，口不渴或渴而不欲饮；或素有寒饮，咳喘频作，舌淡，苔薄白而润，脉微细或沉弱。常用本方或以本方为主酌情加减，治疗因元阳不足、阴寒内盛、心肾阳盛、水气凌心、中焦失运等引起的多种消化系统疾病。

【历代论述】

黄元御：汗下亡阳，土败水侮，阳气拔根扰乱无归，故生烦躁。茯苓四逆汤茯苓参甘泄水而补土，干姜附子温脾而暖肾也。（《伤寒悬解》）

【病案分析】

陈某，男，48岁，1990年11月10日初诊。患者腹痛肠鸣，大便溏泻每日4～5次，遇寒冷尤甚，历时已久，服药少效。平素畏寒肢冷，喜热饮食，食油腻加甚，舌淡红、苔薄白，脉细。证属脾肾阳虚，健运失司。治拟温中回阳、健脾止泻。方用西党参、云茯苓各15克，淡附子6克，干姜、炙甘草各5克。5剂后，腹痛止，便次减少每天1次，舌、脉如前；上方加服10剂，腹痛、腹泻至今未发[32]。

按语：腹泻乃脾胃运化失司，脾主运化，又依肾阳温煦，患者畏寒肢冷，大便溏泻，里寒可见。方用茯苓四逆汤温阳散寒，健脾燥湿，阳回脾健湿化则泄泻自愈。