温中化饮，通阳利水法

【原文】

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

茯苓甘草汤方

茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

【释义】

73条原本是鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证，却恰恰引出了茯苓甘草汤这一兼具温中化饮和通阳利水功效的经典方剂。五苓散的口渴，乃因为水气停聚，脾失传输，膀胱气化不利，津液不能上布所致，已如71、72条所述；本条提出茯苓甘草汤证口不渴，以资鉴别。为何茯苓甘草汤证不渴？因为本证虽同为里有水气停聚，不过水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以才没有口渴的症状。但是如果单凭“不渴”就断为胃中停水，恐难让人信服。不妨借助一些佐证材料：127条“小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。由此可知，茯苓甘草汤证尚有“心下悸”的主症。

综述之，茯苓甘草汤证当以汗出不渴、心下悸为主症，病机为胃寒水停，津尚输布。治宜温胃散水。

【方义】

茯苓甘草汤是《伤寒论》中治疗胃阳虚水停证的代表方剂。方中以茯苓淡渗利水为君；桂枝通阳化气为臣；生姜走而不守，温胃阳而辛散水气为佐；甘草健脾和中调和为使。诸药合用，以渗水为主，通阳为辅，通阳利水则诸证悉解。

【历代论述】

王晋三：茯苓甘草汤，治汗出不渴，其意兴阳以统阴，而有调和营卫之妙。甘草佐茯苓，渗里缓中并用，是留津液以安营。生姜佐桂枝，散外固表并施，是行阳气而实卫，自无汗出亡阳之虞。（《绛雪园古方选注》）

【病案分析】

申某，女，73岁，长春市人，2001年7月30日初诊。主诉：便秘30余年，双下肢水肿、心悸10余年，加重2周。现病史：30余年前因生活操劳、作息不规律引起便秘，自认为是正常现象未在意，以后形成习惯性便秘，一般5～7天一行，长则10天以上一行。10余年前因劳累、心情不畅出现双下肢水肿、心悸，随劳动、活动量大小加重或减轻，经省级医院诊为冠心病。2周前因过怒、过累、不欲进食而至今未大便，心悸加重，常觉气短，胸闷乏力，双腿沉重，行走困难。伴颜面发紧，双手胀痛，饮食减少。查：颜面虚浮，面色晦暗，双手不温，微肿。唇舌淡，齿痕明显，脉沉弱。既往无特殊记载，心电图报告心肌缺血。西医诊断为习惯性便秘、冠心病、心功能 Ⅲ 级。中医诊断为便秘、心悸、水肿，证属心脾两虚，治宜补益心脾，温阳化气。处方：茯苓30克，当归30克，桂枝30克，生姜15克，炙甘草10克，制附子8克，番泻叶代茶，便通为度。7剂，每日1剂，水煎温服，每日3次。

2001年8月6日二诊。下肢水肿、心悸明显减轻，服药当天大便，至今大便3次。自觉面色好转，饮食量增，能做轻微家务。查：舌淡红，脉沉。调方：茯苓30克，当归30克，桂枝30克，生姜8克，炙甘草5克，制附子5克，大黄5克。7剂，每日1剂，水煎温服，每日3次。

2001年8月13日三诊：大便每日1次，心悸、胸闷、气短消失，饮食正常。除行走时间长踝部稍见水肿外，余无不适。继服7剂，10天服完停药。嘱平时常食鲫鱼汤。同年12月随访，未再复发[33]。

按语：患者便秘30余年，双下肢水肿、心悸10余年，症状较重，病情复杂。本案属于条文所说的心功能低下，经脉回流障碍，肠腑水肿，蠕动减缓而便秘，用茯苓甘草汤独出心裁，补益心脾，温阳化气而取功。