【原文】
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）
桂枝去桂加茯苓白术汤
芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。
【释义】
本条言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，而或以“心下满，微痛”为可下证。然汗、下后，前述诸证症仍在，其故为何？因为他们不知道“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利、水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水的代谢关系很密切。水邪内停，必然影响太阳腑气不利、气化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证，此证似表而实非表证。若水邪凝结，影响里气不和，可见心下满、微痛之证，此乃似里实而实非里实。故汗、下两法均非所宜，治用桂枝去桂加茯苓白术汤。所以去桂者，不犯无汗禁也；所以加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。
【方义】
本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术组成。所以去桂枝者，因汗下之后津液有伤。仍用芍药、甘草可以益阴；生姜、大枣可以调和营卫。加茯苓、白术健脾行水以利小便。陈修园在分析本方的治疗作用时指出：“此时须知利水法中，大有旋转之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣”。陈氏之说为方后注“小便利则愈”提供了理论依据。
【历代论述】
成无己：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法上》）
陈修园：太阳病服桂枝汤，服后未愈，医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而反下之，仍然表证不解，而为头项强痛、翕翕发热、无汗，且又兼见里证而为心下满微痛、小便不利者。然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总由邪陷于脾、失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出。（《伤寒医诀串解》）
【病案分析】
徐某，男，27岁，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时因食水饺过多而当即感到脘腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血。曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃脘疼痛仍反复发作，多次住院。遍服“甲氰咪胍、204胃特灵、保和丸、参苓白术丸”等药物，效果不显，遂来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，甚至有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每因饮水或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面色萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃脘痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙甘草15克，白芍50克，白术50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。
3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不未发[35]。
按语：本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛”一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词。隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据《金匮要略》“病者腹满，按之不痛为虚”者，方可应用此方治疗。
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