清热和中，利水育阴法

【原文】

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）

猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。

【释义】

223条乃下后出现阴虚水热互结之证。其脉浮、发热、渴欲饮水为下后津液受伤，阳明余热犹存的表现。小便不利则是水热结于下焦之征，故用猪苓汤养阴清热利水。除此尚伴舌红苔少等症。

我们体会，猪苓汤证是阳明证发展过程中出现的一种病证。肾为胃之关，有经脉相互连属，壮火食气，在胃腑热盛之时，可以耗气伤津，是脾胃功能受损，同时影响及肾，导致脾的输布、肾的气化不足，水液输布失常，浊水内留，可见小便不利、口渴欲饮。所以整个证候不离脾胃。

【方义】

猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石五味药组成。用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿健脾以利水；阿胶、甘草甘平健脾益气育阴以润燥；滑石甘寒清热去湿通窍以利小便；合为育阴润燥、清热利水之剂，治疗脾胃之意寓于其中。

【历代论述】

柯韵伯：脉证全同五苓，彼以太阳寒水，利于发汗，汗出则膀胱气化而小便行，故利水之中仍兼发汗之味；此阳明燥土，最忌发汗，汗之则胃亡津液，而小便更不利，所以利水之中仍用滋阴之品。二方同为利水，太阳用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之证，桂枝以散寒，白术以培土也；阳明用猪苓者，因热邪在胃中，故有自汗证，滑石以滋土，阿胶以生津也。散以散寒，汤以润燥，用意微矣。（《伤寒来苏集·伤寒论注》）

【病案分析】

患儿，男，5岁，泻黄色水样大便1周。曾先后服藿香正气液、庆大颗粒等，效不显，遂改用静脉输液以抗感染、补液，仍泄泻不止。症见泄泻如水注，粪色深黄而臭，日十余次，口渴，纳呆，精神疲倦，无泪多啼，舌光绛无苔，脉弦细数。查血常规、大便均正常。本证多起于湿热泄泻，由于泻下无度，水液耗损，阴津受劫，津伤液脱，故精神疲倦，无泪多啼，胃阴伤则口渴引饮，阴亏津竭故见舌光绛无苔。细参脉证，揆度病机，为水热互结，下渗于大肠。证属：湿热泄泻伤阴。治宜清热除湿，育阴止泻。乃径效仲圣养阴清热利水之猪苓汤方立法。俾使利水不伤阴，滋阴不助邪，邪正兼顾，庶无差忒。处方：猪苓15克，阿胶13克（烊化），茯苓12克，泽泻12克，滑石20克，牡蛎20克。1剂后泻减，舌上津回。守方加麦冬12克，五味子3克，太子参12克。连服3剂，诸症俱除。

按：《伤寒论》云“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。此即阴虚有热水气不利的证治。该患儿泄泻不止，观精神困倦、无泪多啼、舌绛无苔等症，此乃湿热泄泻伤阴之特点。急宜用扶阴化气，分利小便的猪苓汤[5]。