清热调胃法

【原文】

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥1，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语2者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）

太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微3者，先汗出而解。但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）

伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥4，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃5也，调胃承气汤主之。（248）

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）

调胃承气汤方

大黄四两（去皮，清酒6洗），甘草二两（炙），芒硝半升。

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

【词解】

1．厥：此指手足逆冷，又称厥逆。

2．谵语：疾而寐语也，见《集韵》。

3．阳脉微：《脉经》卷七注云 ：“阴微一作尺实”。可从。

4．脉当微厥：指脉来有时形小欲绝，继而慢慢恢复。《伤寒论》辨不可下病第二十：“厥者，脉来初大，渐渐小，更来渐大，是其候也”。

5．属胃：即转属阳明病的意思。

6．清酒：陈米酒。

【释义】

29条论述了表证夹里虚而误汗的变证及随证救治的方法。本证初起即见脉浮、自汗出、微恶寒，系太阳中风证；兼见心烦，脚挛急，是阴液不足，心神失养，筋脉失于濡润之象。这是阴阳两虚之人感受外邪，治当扶正解表，若不考虑正气之虚，单投桂枝汤解肌祛风，必犯虚虚之戒，是为误治。

误治之后，阴阳更虚。阳虚不能温煦四末则四肢厥逆；阴虚心神失养则烦躁，阴不上滋则咽中干燥；阴寒犯胃，胃失和降则呕逆。此种阴阳两虚，错综复杂之证，治当分清主次，先后有序。据阳固则阴存，阳生则阴长之理，先投甘草干姜汤以复其阳，待阳回厥足温之后，再予芍药甘草汤，酸甘化阴，阴液复则足胫自能伸展自如。

阴阳俱虚之人，在用药补救过程中，往往容易造成阴阳的偏盛偏衰。如用热药过多，阳复太过，可更伤阴液，化燥化热，致成胃中燥热的谵语症，可少与调胃承气汤，泻热和胃而止谵语。若再用汗法攻表，或以烧针劫汗，致使阳气损伤更甚，其病传入少阴，而见厥逆吐利之症，当急用四逆汤回阳救逆为宜。

70条论述误汗后虚实不同的辨证。发汗本为太阳表证的正治法，但若发汗不如法，可以伤阴，亦可伤阳。其变证每因体质的差异而有不同。阳虚之人，往往因过汗使阳气更虚，则温煦不足而见恶寒；阴虚之人，每可伤津化热，则但见发热，而无恶寒，如出现燥热初结者，治当泻热通便，用调胃承气汤。

94条根据脉象辨别表里，采用或汗或下的不同治法。

105条论述经十三日，出现谵语，也曾经用丸药攻下；根据脉象，与实热证相符；未见脉厥可排除虚寒性腹泻；并且没有胸胁满而呕等小柴胡见症，因此，可以辨证为阳明内实，当以调胃承气汤。

207条指出阳明燥实内结，热郁心烦者，可与调胃承气汤。阳明病，未曾吐下，而见心烦较著者，是由于腑实热结，浊热上扰神明所致，因此，可用调胃承气汤泻热通腑，导热下行，则心烦可除。

248条辨太阳病发汗后转属阳明的证治。太阳病三日，发汗不解，而见蒸蒸发热者，并非表证未罢，而是病邪由表入里，转属阳明。此蒸蒸发热，是里热炽盛，如热气蒸腾，从内达外，则不恶寒，反恶热可知。因蒸蒸热发肌腠，亦当伴有全身濈然汗出。此为阳明实热结聚之征，故云“属胃也”。但因实热初结胃肠，尚未至潮热、腹满痛等燥屎内结的严重程度，故以调胃承气汤，泻热通便即可，不必以大承气汤峻下热结。

249条承接上条辨伤寒吐后阳明燥实腹满的证治。伤寒吐后腹胀满，已非上焦之实邪，而是中焦病邪化燥为实。其症当伴有大便不通，脉沉实，苔黄燥等。但因吐后，胃气已虚，虽有热邪内聚，不宜峻下，故与调胃承气汤泻热通便。上述两条说明太阳病无论是误汗或误吐，都可伤及正气，尤其是邪热内陷，伤津化燥，导致疾病向阳明病传变，若燥热初结阳明，表现为蒸蒸发热和腹胀满为主的，就可用调胃承气汤泻热通便，此为泻热法。

我们体会，调胃承气汤从条文及组方来看，亦属阳明热病，但该方与大、小承气汤不同。条文中讲到该方的一方二法，小量使用可以清泄胃热，顺承胃气，调和脾胃；大量使用则有通便之效。所以，作为调胃承气汤证，是一个胃热轻证。

【方义】

调胃承气汤由炙甘草、芒硝、大黄三味药组成。大黄苦寒泄热，推陈致新；芒硝咸寒润燥软坚，泻热通便；甘草甘平和中顾护胃气，使下而不伤正。三药相伍，为泻热、润燥、软坚、通便之剂。用于阳明腑实初结，燥热结实为主，气滞痞满次之者。

【历代论述】

柯韵伯：言阳明病则身热汗出不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦为虚邪，宜栀子豉汤。未经吐下而烦，是胃火乘心，从前来者为实邪，调其胃而心自和。此实则泻子之法。（《伤寒来苏集》）

王晋三：调胃承气者，以甘草缓大黄，芒硝留中泄热，故曰调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也。去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。（《绛雪园古方选注·承气汤类》）

【病案分析】

患者，男，68岁，1998年3月15日就诊。腹泻纯稀水便伴腹痛5天。患者10天前发热38～39℃，伴恶寒、身痛、咳嗽等症，某医院按感冒治疗（具体用药不详），延5日，虽发热、身痛、咳嗽消失，但出现腹泻，泻下稀水，伴有腹痛，遂按肠炎治疗，未效而来我处就诊。刻下症：腹泻，纯稀水便，每日行3～4次，腹痛隐隐，不思饮食，舌黯淡，苔薄黄，脉沉。查：脐周轻度压痛，无腹肌紧张及反跳痛。考虑或系先前治疗过用寒凉，斫伤脾胃，遂诊为脾虚泄泻。遣方参苓白术散加减。3剂后，症状并未改观。余思应是辨证失误，再细询病史，揣摩再三，虑或有实邪作祟，姑且投石问路，予调胃承气汤：大黄10克，芒硝20克，甘草3克。1剂，嘱患者务必复诊。次日，病人满面春风，言服药后肠中雷鸣，旋即泻下粪块数枚，状如羊屎，恶臭无比，诸症遂消，病瘥[8]。

按语：患者初病，恰逢三月，叶桂言“春月受风，其气已温”。此病邪外袭肺卫，推前治未能开门逐寇，反闭户留贼，邪气内陷胃肠。本肺失宣降，其合大肠传导失司，谷反为滞，积滞与内传邪热搏结，终成燥屎，内阻胃肠，粪水自旁而下，形成热结旁流证。而本病例并非典型，既无发热谵语，又仅见腹痛不著，压痛轻微。是以余首诊见稀便，误认脾虚见症，取参苓白术散以健脾止泻，无效后试投调胃承气汤，燥屎得下方安。