清胆和胃，和解少阳法

【原文】

伤寒五六日中风，往来寒热1、胸胁苦满2、默默3不欲饮食。心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服汤已，渴者，属阳明也，以法治之。（97）

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）

伤寒，阳脉涩，阴脉弦4，法当腹中急痛5者，先与小建中汤；不差6者，与小柴胡汤主之。（100）

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤。（148）

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。（230）

本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）

小柴胡汤方

柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两，半夏半升（洗），生姜三两（切），大枣十三枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

【词解】

1．往来寒热：即恶寒与发热交替出现。

2．胸胁苦满：苦，用作动词；满，古与懑（通闷）通。即病人苦于胸胁满闷。

3．嘿嘿：嘿通默，静也。即表情沉默，不欲语言。

4．阳脉涩，阴脉弦：浮取脉涩，沉取脉弦。

5．腹中急痛：腹中拘急疼痛。

6．不差：差，此处同“瘥”，谓病不愈。

【释义】

96条论少阳病的病机是少阳受邪，枢机不利，正邪相争，互有进退则寒热往来。邪郁少阳，经气不利则胸胁苦满。肝胆气郁，疏泄不利则神情默默寡言。肝木郁滞，影响脾胃之运化故不欲饮食。气滞则火郁，郁火扰心则心烦。少阳不和胆热犯胃，胃失和降则频频作呕。治以和解为主，使枢机运转，病邪外达，则诸证可愈。小柴胡汤是本证的主治方剂，因此，亦可称此证者为小柴胡汤证。

97条论述病邪直接侵犯，从而补充少阳病的发病原因。少阳病的病理机制与转属阳明的证治。血弱气尽是虚，邪气因入是实。正虚则寒，邪实是热，所以“正邪分争，往来寒热、”，肝胆之邪，多犯脾胃。胆汁是肝之余气所生，肝胆互为表里，共同主司胆汁的疏泄。“见肝之病，知肝传脾”，肝胆疏泄不利，进一步影响脾胃的运化，而见不欲饮食及呕吐等脾胃运化失常的症状。“脾主大腹”，脾胃病变除不欲食、呕吐外，还常见腹痛。“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。

99条论三阳合病的治法。伤寒四五日，身热，恶风，颈项强属太阳表证，胁下满为少阳半表半里证，手足温而渴系阳明里证。对此三阳合病之证，治从少阳，而以和解为主，方用小柴胡汤使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪自可得解。此正如方有执所言：“夫以三阳俱见病，而独从少阳以小柴胡汤为治者……（是）从少阳和而三善则得也”。至于三阳合病的妥当用药，钱天来认为“当从小柴胡加减用之。太阳表证未除，宜去人参加桂枝；胁下满，当加牡蛎；渴则去半夏加瓜蒌根为是”。

100条论少阳兼里寒证，治用先补后和之法。因中焦虚寒，气血不足之人，若投小柴胡汤苦寒之剂，必使中虚更甚，而引邪深入。若先补其虚，使气血充沛，抗病有力。然后祛邪，则无后顾之忧。先与小建中汤，其意即在调节气血，建中止痛，并寓扶正祛邪之意，是补土御木之法；若服汤后，腹痛虽减而未愈，且脉弦不解者，知少阳之邪未除，再以小柴胡汤以和之，是泄木邪而保中土之法。

148条所论为太阳与阳明合病。本条无明显少阳见症，故非少阳柴胡证可知。“伤寒五六日”而仍“微恶寒”，说明太阳表证尚存；而头汗出、手足冷、心下满，口不欲食，大便硬等症，则是阳明里热或上蒸或郁闭或碍胃所致。这种太阳表证未尽得解、阳明热结尚属轻浅的表里同病之证，即称为“阳微结”。“阳微结”乃是与阴明腑实燥热之“纯阳结”相对而言。仲景用小柴胡汤治“阳微结”之证，说明小柴胡汤具有通便效能，对此历代医家也屡有论及，如《金匮发微》《伤寒论方解》及陈亦人《伤寒论求是》等，均有明确指出。

229条和230条所论少阳与阳明合病。两条中提到“潮热”和“不大便”说明病已深入阳明，但又云“大便溏”“小便自可”及“舌上白胎”，说明阳明热实并不是太甚；而“胸胁满不去”及“胁下硬满”，则是少阳枢机不利之明征；故可认为这两条是少阳与阳明合病且势各参半的一种情况。治用小柴胡汤者，旨在使上焦得通，津液得下，胃气因和，身热汗出而解。

266条所论少阳病的病机为枢机不利。少阳在三阳之中主枢，少阳病的病机实质就是“枢机不利”，而小柴胡汤的功效正是“和解枢机”，故小柴胡汤就理当可治“少阳病枢机不利”。故喻嘉言《尚论张仲景伤寒论》将太阳篇中涉及小柴胡汤的条文悉归于少阳病篇讨论，从而扩充了少阳病篇的内容。

纵观以上，凡是由于肝胆木邪乘犯脾胃而影响脾胃的运化，出现不欲饮食及呕吐、腹痛等脾胃运化失常的症状，均可用小柴胡汤和解肝胆与脾胃的关系。所以，小柴胡汤也是从调和的角度治疗脾胃病的一个代表方。

【方义】

小柴胡汤的主要功效为清胆和胃，和解少阳。方中柴胡、黄芩，清疏少阳胆热，调达肝胆气机；半夏配生姜，即小半夏汤，和胃降逆止呕；人参、甘草、大枣相伍，补脾益气，扶正以防少阳之邪内传于土。本方药虽七味，但配合默契，既有柴胡、黄芩之苦寒清降，又有生姜、半夏之辛开散邪，人参、甘草、大枣之甘补调中，七药相辅相成，寒热并用，攻补兼施，既能疏利少阳枢机，又能调达气机升降，更使内外宣通，气血调达，是和解之良剂，后世称其为“和剂之祖”。小柴胡汤是半夏泻心汤去黄连、干姜，加柴胡、生姜而成。去干姜加生姜是为了加强止呕作用，而关键是去黄连，加柴胡。柴胡除了清疏少阳作用外，柴胡加入半夏泻心汤又有“引经”的意义，引入少阳。在半夏泻心汤中加入柴胡，使和解肠胃之剂变成和解肝胆脾胃之方。半夏泻心汤是和解肠胃寒热虚实，而小柴胡汤是和解肝胆寒实。

临床加减：若渴是木火内郁，犯及阳明，胃燥津伤，去半夏，加人参、瓜蒌根之甘苦清润，以清热生津。若腹中痛是土被木乘，脾络不和去黄芩之苦寒，加芍药于土中泻木，和络缓急以止痛。脾阴不足，谷食不化，以小柴胡汤去半夏，加天花粉生津化谷，补养脾阴。

【历代论述】

方有执：伤寒五六日中风，往来寒热，互文也。言伤寒与中风，当五六日之时，皆有此往来寒热以下之证也。五六日，大约言也。往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两挟界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位，故入而并入阴则寒，出而并入阳则热，出入无常，所以寒热间作也。胸胁苦满者，少阳之脉循胸络胁，邪凑其经，伏邪搏聚也。默，静也。胸胁既满，谷不消化，所以默默不言，不需饮食也。心烦喜呕者，邪热伏饮搏胸胁者，涌而溢也。或为诸证者，邪之出入不常，所以变动不一也。（《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治上》）

柯韵伯：此言非伤寒五六日而便中风也，言往来寒热有三义：少阳自受寒邪，阳气衰少，既不能退寒，又不能发热，至五六日，郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热之一也；若太阳受寒，过五六日，郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热之二也；风为阳邪，少阳为风脏，一中于风，便往来寒热，不必五六日而始见，三也。少阳脉循胸胁，邪入其经，故苦满；胆气不舒，故默默；木邪犯土，故不欲食；相火内炽，故心烦；邪正相争，故喜呕。盖少阳为枢，不全主表，不全在里，故六证皆在表里之间，仲景本意重半里，而柴胡又主在半表，故少阳证，必见半表，正宜柴胡汤加减。如悉入里，则柴胡非其任矣，故小柴胡汤称和解表里之方。（《伤寒来苏集·伤寒论注·少阳脉证》）

【病案分析】

李某，男，41岁。胃脘部灼痛2个月，伴呕苦、腹胀，急躁易怒、善太息，食少纳呆，舌质淡胖，边有齿痕，苔黄稍腻，脉弦滑。胃镜示胆汁反流性胃炎，镜下见大量胆汁反流，胃液pH值5.71，三羟胆酸248.30ng/h。予柴胡、半夏、黄芩、黄连、大枣、枳壳、木香各15克，炙甘草、生姜各10克，党参、黄芩各30克。服3周后症状缓解，胃镜下见胃炎好转，胆汁反流消失，胃液pH值1.96，三羟胆酸76.37ng/h，继服1周，症状消失[1]。

按语：小柴胡汤为《伤寒论》中治疗伤寒少阳证邪在半表半里的方剂，本病虽无少阳证的典型症状，但以小柴胡汤加减，补脾胃，调肝胆，取得了满意的疗效。方中以党参、甘草、黄芪、大枣补益中气；半夏和胃降逆，散结消痞；柴胡疏肝解郁；生姜和中降逆止呕；黄芩、黄连清泻胆火，补虚与清邪共享，标本兼治，能够缓解消除临床症状，抑制胆汁反流，达到肝脾同治，胆胃共调的目的。