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利胆和胃,通腑下结法

时间:2023-03-26 理论教育 版权反馈
【摘要】:一方,加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。其下利当属热结旁流一类,虽下利而里实燥结仍在,故用大柴胡汤,于和解少阳宣展枢机之中,兼以通下里实。因少阳病未解,故用小柴胡汤以和解少阳。然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大,名曰“大柴胡汤”。故大柴胡汤为胃病已重,少阳未尽之主方。患胃溃疡已多年不愈,近因气恼,又复发作。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。

【原文】

太阳病,过经1十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急2,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)

伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)

伤寒十余日,热结于里,复往来寒热者,与大柴胡汤(136)

大柴胡汤方

柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升(洗),生姜五两(切),枳实四枚(炙),大枣十二枚(擘)。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方,加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。

【词解】

1.过经:邪由某经完全传入另一经。如太阳病传少阳,或传阳明。

2.心下急:指胃脘部有拘急不适或疼痛的感觉。

【释义】

103条所论为少阳病兼里实的证治。太阳病传入少阳,而太阳表证已罢,谓之“过经”。病入少阳,治法当以和解为主,而不得妄用攻下。今反二三下之,所增患者正气尚旺,未因误下而造成变证。后四五日柴胡证仍在,故先与小柴胡汤以和解少阳。若服小柴胡汤后,证见呕不止,心下急,郁郁微烦等,是因屡下之后,病邪兼入阳明,化燥成实之故。少阳病不解固不当用下,因兼阳明里实,又不得不下,故用大柴胡汤,是即和解与通下并行之法。

165条所论为少阳兼里实另一证型的治法。伤寒发热,虽汗出而热不解,更见心中痞硬,呕吐而不利者,此是太阳表证已罢,病入少阳,而兼见阳明里实之证。邪入少阳,枢机不利,气机阻滞,故心中痞硬,胆逆犯胃,则见呕吐。加之里气壅实,升降失常,其呕吐当更加突出。其下利当属热结旁流一类,虽下利而里实燥结仍在,故用大柴胡汤,于和解少阳宣展枢机之中,兼以通下里实。

从以上两条可见,大柴胡汤是一个少阳热证兼有阳明腑实的证候,可以出现明显的胃肠道症状,所以在便秘、胰腺炎、胆囊炎、胆结石等消化道疾病出现胃肠道症状时经常应用。

【方义】

大柴胡汤是小柴胡汤去人参、炙甘草加芍药、枳实、大黄而组成。因少阳病未解,故用小柴胡汤以和解少阳。又兼阳明里实,故去人参、炙甘草以免补中益邪;加芍药和营,缓腹中急痛;加枳实、大黄利气消痞,通下热结,合为少阳兼里实两解之剂。

方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血,以除心下满痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止,共为佐药。大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使。总之,本方既不悖于少阳禁下的原则,又可和解少阳,内泻热结,使少阳与阳明合病得以双解,可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说:“斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳芍得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也”。然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大,名曰“大柴胡汤”。

【历代论述】

王好古:大柴胡汤治有表复有里。有表者,脉浮,或恶风,或恶寒,头痛,四症中或有一二尚在者乃是,十三日过经不解是也。有里者,谵言妄语,掷手扬视,此皆里之急者也。欲汗之则里已急,欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳,是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴,使邪气不纳;以大黄去地道不通;以枳实去心痞下闷,或湿热自利。若里证已急者。通宜大柴胡汤,小柴胡减人参、甘草,加芍药、枳实、大黄是也。欲缓下之,全用小柴胡加枳实、大黄亦可。(《此事难知》)

李畴人:寒热往来,胸下硬满,呕吐不止,甚至心烦便秘,是胃家热结已重,少阳证少,阳明证多。故宜去小柴胡之参、草,以免壅滞,而以柴胡、黄芩疏少阳来路之邪以清热,芍药助柴胡泄犯胃之肝邪以止呕,半夏和胃气之滞,枳实、大黄攻其满而清其热,生姜、大枣以回复胃气之疲,则证可解。故大柴胡汤为胃病已重,少阳未尽之主方。(《医方概要》)

王邈达:发热汗出,谓发热,自汗出也。系伤寒已传阳明之候,再见呕吐,则更入少阳,且与阳明并病也。阳明之腑属胃,夫惟邪腑而化热,故犯胃中则呕吐,犯上则痞硬,犯下则泄利,无非邪热入胃之所致,故宜攻下。然不用调胃承气而独任大柴胡,盖由呕吐一症,止见于太、少二阳,今既伤寒,又曰汗出,则知伤寒非太阳之伤寒,而呕吐为少阳之呕吐矣。故用姜、半扶胃阳以平呕,芩、芍抑邪热以止利,枳以消痞,枣以生津,然后使轻芳之柴胡策外,沉雄之大黄靖内,一切姜、半、芩、芍、枳、枣为佐辅以成功。其邪之在阳明、少阳者,均得而解散矣。方名大柴胡者,即由柴胡汤加芍药、枳实、大黄而扩之使大云。(《汉方简义》)

【病案分析】

刘渡舟医案:贾某,男,60岁。患胃溃疡已多年不愈,近因气恼,又复发作。胃脘痛剧,呕吐酸苦,夹有咖啡色物,不能进食,大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能,劝动手术治疗,其子不肯。脉弦滑有力,舌苔黄腻。证因肝火郁于胃,灼伤阴络,则吐血如咖啡色物,火自肝灼胃,则呕吐酸苦;火结气郁,则腑气不通而大便不下。处方:柴胡12克,黄芩9克,半夏9克,大黄6克,白芍9克,枳实6克,生姜12克,大枣4枚。服1剂,大便畅行3次,排出黑色物与黏液甚多,而胃院之痛,为之大减,其呕吐停止,但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。

按语:本案病起于气恼,胃脘当心而痛,责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏,性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒,则气郁而伤肝,肝木失于疏泄,横逆犯胃,致气机阻滞,而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书》所说“胃病,邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”辨其证关键是胃痛吐酸,脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。

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