【原文】
太阳病，过经1十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急2，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）
伤寒十余日，热结于里，复往来寒热者，与大柴胡汤（136）
大柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。
【词解】
1．过经：邪由某经完全传入另一经。如太阳病传少阳，或传阳明。
2．心下急：指胃脘部有拘急不适或疼痛的感觉。
【释义】
103条所论为少阳病兼里实的证治。太阳病传入少阳，而太阳表证已罢，谓之“过经”。病入少阳，治法当以和解为主，而不得妄用攻下。今反二三下之，所增患者正气尚旺，未因误下而造成变证。后四五日柴胡证仍在，故先与小柴胡汤以和解少阳。若服小柴胡汤后，证见呕不止，心下急，郁郁微烦等，是因屡下之后，病邪兼入阳明，化燥成实之故。少阳病不解固不当用下，因兼阳明里实，又不得不下，故用大柴胡汤，是即和解与通下并行之法。
165条所论为少阳兼里实另一证型的治法。伤寒发热，虽汗出而热不解，更见心中痞硬，呕吐而不利者，此是太阳表证已罢，病入少阳，而兼见阳明里实之证。邪入少阳，枢机不利，气机阻滞，故心中痞硬，胆逆犯胃，则见呕吐。加之里气壅实，升降失常，其呕吐当更加突出。其下利当属热结旁流一类，虽下利而里实燥结仍在，故用大柴胡汤，于和解少阳宣展枢机之中，兼以通下里实。
从以上两条可见，大柴胡汤是一个少阳热证兼有阳明腑实的证候，可以出现明显的胃肠道症状，所以在便秘、胰腺炎、胆囊炎、胆结石等消化道疾病出现胃肠道症状时经常应用。
【方义】
大柴胡汤是小柴胡汤去人参、炙甘草加芍药、枳实、大黄而组成。因少阳病未解，故用小柴胡汤以和解少阳。又兼阳明里实，故去人参、炙甘草以免补中益邪；加芍药和营，缓腹中急痛；加枳实、大黄利气消痞，通下热结，合为少阳兼里实两解之剂。
方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也”。然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”。
【历代论述】
王好古：大柴胡汤治有表复有里。有表者，脉浮，或恶风，或恶寒，头痛，四症中或有一二尚在者乃是，十三日过经不解是也。有里者，谵言妄语，掷手扬视，此皆里之急者也。欲汗之则里已急，欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴，使邪气不纳；以大黄去地道不通；以枳实去心痞下闷，或湿热自利。若里证已急者。通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是也。欲缓下之，全用小柴胡加枳实、大黄亦可。（《此事难知》）
李畴人：寒热往来，胸下硬满，呕吐不止，甚至心烦便秘，是胃家热结已重，少阳证少，阳明证多。故宜去小柴胡之参、草，以免壅滞，而以柴胡、黄芩疏少阳来路之邪以清热，芍药助柴胡泄犯胃之肝邪以止呕，半夏和胃气之滞，枳实、大黄攻其满而清其热，生姜、大枣以回复胃气之疲，则证可解。故大柴胡汤为胃病已重，少阳未尽之主方。（《医方概要》）
王邈达：发热汗出，谓发热，自汗出也。系伤寒已传阳明之候，再见呕吐，则更入少阳，且与阳明并病也。阳明之腑属胃，夫惟邪腑而化热，故犯胃中则呕吐，犯上则痞硬，犯下则泄利，无非邪热入胃之所致，故宜攻下。然不用调胃承气而独任大柴胡，盖由呕吐一症，止见于太、少二阳，今既伤寒，又曰汗出，则知伤寒非太阳之伤寒，而呕吐为少阳之呕吐矣。故用姜、半扶胃阳以平呕，芩、芍抑邪热以止利，枳以消痞，枣以生津，然后使轻芳之柴胡策外，沉雄之大黄靖内，一切姜、半、芩、芍、枳、枣为佐辅以成功。其邪之在阳明、少阳者，均得而解散矣。方名大柴胡者，即由柴胡汤加芍药、枳实、大黄而扩之使大云。（《汉方简义》）
【病案分析】
刘渡舟医案：贾某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手术治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。证因肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦；火结气郁，则腑气不通而大便不下。处方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，大黄6克，白芍9克，枳实6克，生姜12克，大枣4枚。服1剂，大便畅行3次，排出黑色物与黏液甚多，而胃院之痛，为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。
按语：本案病起于气恼，胃脘当心而痛，责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏，性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书》所说“胃病，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”辨其证关键是胃痛吐酸，脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。
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