和解少阳，温化水饮法

【原文】

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜三两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。

【释义】

伤寒五六日，经用汗下，病由太阳转入少阳，故见往来寒热，胸胁满，心烦等症。且有胸胁微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出等水饮。因少阳包括手少阳三焦。三焦为水道，少阳枢机不利，三焦决读失职，致水饮内停。水饮结于胸胁，则胸胁满微结。水道不利，气化失职，则小便不利。水停气郁，津难上奉，则口渴。胃气尚和，故不呕。水饮与阳热郁结，不能外达而上蒸，则头汗出。此证为病情未解邪入少阳，故柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温化水饮。

本证是一个典型的脾胃功能失调的证候。但从该方来看，仍属于一个肝脾失调之证。所以临床中要抓住以下两点：一是肝郁的表现，患者出现胸胁胀闷、疼痛，叹息，情绪不畅等；另一个就是脾虚的表现，患者可见纳差、乏力、便溏或大便不爽等。

【方义】

柴胡桂枝干姜汤的主要功效为疏肝健脾，和解少阳，温化水饮。本方是小柴胡汤去人参、半夏、生姜、大枣，加桂枝、牡蛎、瓜蒌根、干姜而成。柴胡、黄芩同用，能和解少阳，瓜蒌根、牡蛎并用，能化痰开结。桂枝、干姜、炙甘草合用，能振奋中阳，温化寒饮。此方和解少阳，疏利枢机，宣化寒饮之剂，初服正邪相争而见微烦，复服则阳气通，表里和，故汗出便愈。张仲景说：“初服微烦，复服汗出便愈。”以此来说明此方服药特点，以免延误病机。

【历代论述】

吴谦：少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，主少阳之里。（《医宗金鉴》）

刘渡舟：邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。（《伤寒论通俗讲话》）

【病案分析】

祁某，女，61岁。1983年5月26日诊。胃脘疼痛已有1年余，某医院诊断为“胃下垂”。近1个月来疼痛加剧，伴神疲乏力，纳少泛恶，口臭口干，胃脘部有振水音，心烦，大便时溏，舌边尖红苔薄白，脉细软无力。此属热郁肝胆，脾气虚惫，运化无权，水饮停聚胃中。治宜清利肝胆，温脾化饮，方拟柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡10克，黄芩6克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草6克，牡蛎12克，天花粉12克，茯苓10克。上方共进3剂，胃痛已减，口臭已愈，但出现腹中雷鸣。此为肝郁渐疏，脾气已运，上方加黄芪12克，服10剂，诸证果愈[4]。

按语：患者舌边尖红、口干臭、心烦，符合条文中肝郁有热的表现；神疲乏力，纳少泛恶，胃脘部有振水音，大便时溏则属于脾虚症状。两者结合，符合柴胡桂枝干姜汤证。