和解少阳，通阳泄热，重镇安神法

【原文】

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧着，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）。

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子1，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云，柴胡汤今加龙骨等。

【词解】

1．碁子：汉代棋子，今有出土文物可见，小者3～5cm3，大者约20cm3。

【释义】

伤寒时已八九日，本已暗伏内传之机，而反误下伤其正气，则邪气乘虚而入，而变证由生。误下致变，种类繁多，然皆取决于人体阴阳禀赋、病邪性质及轻重等因素。今见胸满而烦，是少阳枢机不利、胆火内郁之象；胆火上炎，更兼胃热上蒸，心神不宁，则有谵语惊惕之变；而小便不利者，是少阳三焦决渎失常，水道不调之故也；邪气郁于半表半里之界，内外气机无以正常运行，是以一身尽重而难于转侧。纵观全局，虽然病象所涉脏腑经络较广，究以少阳胆与三焦为其病变重心；而外邪虽入里化热为患，同时亦有内生饮邪与之狼狈为奸。饮热互结，而正气却因误下而虚馁，是以形成如此虚实互见、表里俱病（其表者，少阳也；其里者，心胃也）之证，治宜和解少阳、通阳泄热，而兼宁心安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤。

桂枝汤为“群方之冠”，小柴胡汤疏肝健脾，而者均为调理脾胃最重要的方剂。本方中有桂枝汤和小柴胡汤之意，因此，亦是从中焦脾胃来调理诸症。

【方义】

柴胡加龙骨牡蛎汤由半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹而成。本方的基本功能与小柴胡汤有别，不在于和解少阳，而在于清肝热，疏肝气，清化痰热，宁心安神。方中柴胡疏肝气，清肝热；黄芩清肝胆之热；小量人参在于宁心安神，《本草经》指出人参能“安精神，定魂魄，止惊悸”，《伤寒论》69条茯苓四逆汤也用小量人参治烦躁；半夏化痰；大枣养血宁心；桂枝，《名医别录》曰其“能温筋通脉止烦”，《本草纲目》曰其能“能抑肝风而扶脾土”，本方取其止烦、抑肝作用；大黄苦寒，入心包，清热泻火；茯苓宁心，治惊悸烦躁；龙骨、牡蛎重镇，安神，镇惊。值得注意的是，本方所用铅丹，虽有镇惊安神之功，但毕竟毒性较大，用之宜慎。目前临床本品内服较为少见，若需用之，以小量暂服为原则；或用生铁落、磁石等品代之。

《内经》中有“胃不和，则卧不安”之说，本方治疗多种神经系统疾病，均是从此说发挥，取得了较好的疗效。因此说，本方是从中焦脾胃来调理诸证，最后取得痊愈。

【历代论述】

吴谦：是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴胡、桂枝解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也”。（《医宗金鉴》）

包一虚：此方治火邪内结于半里、三经合治之方也。桂枝、大枣、生姜、茯苓，太阳之药也；大黄、铅丹、人参、半夏，阳明之药也；柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎，少阳之药也。三国同盟，各出四将，虚实并用，攻补兼施。桂枝、大枣青龙系，生姜、茯苓真武系，大黄、铅丹承气系，人参、半夏理中系，柴胡、黄芩泻火系，龙骨、牡蛎潜阳系，三四一十二，二六一十二，不多不少，步伐整齐，战无不胜，攻无不克矣。先师真大将之才也，至名虽以柴胡龙蛎出面，乃地主之关系也。若虚实不均，证候变迁不一，则三经之药，加减为宜。须知先师立法，示人以制方之规，非一定不可去取者，桂枝汤之葫芦依样，吾人大可效法也。（《伤寒论讲义》）

【病案分析】

姚某，女，48岁，2005年3月15日初诊。述及胃脘胀满疼痛月余，伴纳差，口中黏腻，不思饮食，浑身沉重，心急，大便不甚干，但排便困难，小便正常。曾在西医医院做上消化道气钡造影、胃镜、心电图、肝胆B超等未见明显器质性病变。刻诊舌苔微黄稍腻，脉细弱，给予半夏泻心汤3剂未效，因其舌苔显有湿热之象，改用三仁汤化裁，服用3剂症状如初。3月22日三诊时，细审其症状有心急，心中悸动，易惊，眠差，口干，口苦，胃脘胀重于痛，饮食不思，脉弦，苔黄，此属肝郁化火，脾土受灼，治以疏肝泄热，调理脾胃。予柴胡加龙骨牡蛎汤，处方：柴胡18克，桂枝10克，生龙骨、生牡蛎各30克，黄芩10克，大黄6克，制半夏10克，茯苓10克，党参10克，白芍18克，枳实15克，白术15克，神曲10克。取6剂，每日1剂，水煎分服。四诊时上述症状明显改善，仅感胃脘隐痛，偶有酸水，但心急、眠差等已缓解，上方去黄芩，加黄连6克，吴茱萸6克，海螵蛸15克，取6剂，后又复诊1次，仍以原方化裁至症状消失[5]。

按语：柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝健脾，临证中抓住脾虚与肝郁的表现，往往能取得较好的疗效。