调和脾胃，滋阴和阳止痛法

【原文】

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（279）

桂枝加芍药汤方

桂枝三两（去皮），芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切）。

上五味，以水七升，煮取三升，去渣，温分三服。本云，桂枝汤，今加芍药。

【释义】

279条论述太阳病误下，致邪陷太阴的证治。太阳病不当下而下，故曰“反”。误下伤脾，邪陷太阴，中焦气机不和，因而发生腹满疼痛等症。因证情有别，论治亦略有不同。若腹满时痛，治宜桂枝加芍药汤通阳益脾，和中缓急，并有一定的解表作用。本证与太阴病提纲证同中有异。提纲证不但腹满时痛，且自利益甚，太阴虚寒证比较严重，故治当温脾祛寒，宜理中、四逆之类。本证不兼自利益甚等症，只有脾虚中焦气机不和，腹部经脉失养引起的腹满时痛，所以用桂枝加芍药汤通阳和中。

本条是误下致中阳损伤，脾主大腹，腹部经脉失温因而出现腹痛隐隐、喜温喜按，倍用芍药之后使桂枝汤从一个解表剂转而成为一个以健脾温阳、养血缓急止痛为主的方剂，类似于小建中汤。其妙即以太阳之方，求治太阴之病。腹满时痛，阴道虚也。将芍药一味，倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药；且倍加芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪；复有姜枣为之调和，则太阳之邪不留滞于太阴矣。

【历代论述】

成无己：表邪未罢，医下之，邪因乘虚，传于太阴，里气不和，故腹满时痛，与桂枝以解表，加芍药以和里；大实大满，自可除下之，故加大黄，以除大实。（《注解伤寒论》）

王晋三：桂枝加芍药汤，此用阴以和阳法也，其妙即以太阳之方，求治太阴之病，腹满时痛，阴道虚也。将芍药一味倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药，且倍加芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪，复有姜枣为之调和，则太阳之阳邪不留滞于太阴矣。（《伤寒古方通·和剂》）

【病案分析】

邢某，男，49岁，工人。患者于1991年出现左下腹疼痛，反复发作，排便后缓解，未作特殊处理。1992年初出现大便稀烂带脓血黏液，每日4～5次。左下腹压痛（+），未见肠型，肠鸣音亢进。门诊钡灌肠及乙状结肠镜检查诊断为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。乃入院系统治疗。遂处以桂枝加芍药汤原方，配合肠安灌肠液（蒲公英、牡蛎、大黄）治疗3个疗程（共30天）。大便每日1次，质软色黄成形。纤维结肠镜复查阴性，结肠黏膜亦恢复正常，病愈出院。随访4个月，未见复发[1]。

按语：慢性非特异性溃疡性结肠炎从临床来看，属中医学的“便血”“肠风”“泄泻”等范畴，主要症状如腹痛、腹泻、腹胀、倦怠乏力等皆属脾虚证候。由于其病程缓慢，且多反复，往往脾病及肾，出现脾肾两虚，致使病情迁延不愈。从病之发展来看，中阳虚是主要环节，这与条文中脾阳虚弱，腹部经脉失却温养引起的腹痛吻合，故临床采用仲景之桂枝加芍药汤治疗，一方面温运中阳，止痛止泻；另一方面可活血化瘀，促进肠道黏膜炎症、水肿、渗出物之吸收和溃疡点之愈合。