破阴回阳，宣通上下法

【原文】

少阴病，下利，白通汤主之。（314）

白通汤方

葱白四茎，干姜 一两，附子一枚（生，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。（315）

白通加猪胆汁汤方

葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片），人尿五合，猪胆汁一合。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

【释义】

白通汤证叙证简单，学习当以方测证。本方是四逆汤去甘草加葱白而成。317条方后云“若面色赤加葱白”，知“面色赤”，为本方主证。主证：下利，面色赤，手足厥冷，小便清白，脉微。病机：阴盛于内，格阳于上。治则：破阴回阳，宣通上下。方药：白通汤。张路玉云：“加葱白于干姜附之中，以通其阳而消其阴，遂名其方为白通，取葱白通阳之义也。”

若少阴病发生阴盛格阳，阴亡阳竭，且出现药病格拒现象时，可采用白通加猪胆汁汤，于白通汤中加入咸寒苦降的猪胆汁、人尿反佐用药，引阳入阴，则可破阴回阳。

结合四逆汤和通脉四逆汤证，本证亦属于肾衰及脾，脾肾两竭之证，此时恢复脾胃功能对机体生命的存在与否至关重要。

【方义】

本方在四逆汤的基础上去甘草加葱白而成。去甘缓之甘草，意在驱寒取其速。干姜、附子大辛大热虽能助阳，但阴阳格拒，助阳之品何以入阴。故加辛温之葱白以通上下之阳气，阳气下达，阴寒消散，是补肾健脾的又一个方剂。

若服用白通汤以后利不止，厥逆无脉，干呕烦，则说明阴寒极盛，格阳不纳，故须在破阴回阳的基础上加猪胆汁、人尿，以引阳入阴，以解阴阳格拒之势。此为苦寒反佐法，意在同气相求。《素问·至真要大论》：“寒者热之，热者寒之。微者逆之，甚者从之。”童便以10岁以下健康儿童的尿为好，去头尾，味咸凉。《肘后备急方》：“白通汤，疗伤寒泄利不已，口渴，不得下食，虚而烦方，即本方用葱白十四茎，干姜半两，更有甘草半两，炙。”《方极》：“白通汤，治下利腹痛，厥而头痛者。”

【历代论述】

钱天来：白通汤，即四逆汤而以葱易甘草，甘草可以缓阴气之逆，和姜附而调护中州，葱则辛温行气，可以通行阳气而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。（《伤寒溯源集·少阴篇》）

从钱氏的论述可知，白通汤具有较好的顾护中焦的作用，也说明了在肾阳虚衰之时，脾胃健运功能的恢复不可忽视。

【病案分析】

刘某，女，47岁，2004年12月28日初诊。患者脘腹胀满，纳少，进食后不易消化年余，伴口淡无味，嗳气，大便每天3～4次、量少、伴解不尽感，舌质暗红、苔腐，脉细缓。曾行纤维胃镜检查示：十二指肠球部溃疡；贲门口炎；慢性浅表性胃窦炎。中医诊断：胃胀，证属：阳虚湿阻。治宜温阳除湿，散寒通络，方以白通汤加减。处方：制附子、薤白、川芎、金荞麦、干姜、炙甘草各10克，黄连3克，葛根、败酱草、薏苡仁各20克。每天1剂，水煎服。二诊：服4剂，胃脘胀明显减轻，纳食转佳，予以桂枝加葛根汤合半夏泻心汤化裁调治，基本痊愈[3]。

按语：脾胃为气机升降之枢，气机不利轻则致脾胃升降失常，重则形成阴阳格拒。患者出现进食后不易消化属于肾阳助脾运功能下降而致，符合补肾健脾之旨。本例以白通汤交通上下，恢复脾胃升降功能，切合病机。《伤寒论》中白通汤可用于治疗太阴病误下所致胸下结硬，临证凡胃脘气机阻滞，心下痞满属阳气不足者均可用。本方为温通之剂，通阳宣散，久用易耗伤阳气，故不宜久服。此外，气机升降出入障碍，气不行则血滞，亦可适当加活血药。阴阳格拒甚者用反佐，《伤寒论》中常用反佐药物，人尿、猪胆汁或不易取，或施之不便，可在方中加入黄连、竹沥等具有止呕作用的凉性药物，引阳药入至阴，通调上下之气，使阴阳平衡。