温里散寒，补中升阳法

【原文】

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（301）

麻黄细辛附子汤

麻黄三两（去节），细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

【释义】

301条论少阴兼表的证治。《伤寒论》中少阴病提纲证云“少阴病，脉微细，但欲寐”。今“始得之”谓其病初始，病证尚浅；条首冠以“少阴病”，知病发于阴，却为何发热？少阴病是里虚寒证，一般不发热，今始得之即有发热，故谓之“反发热”。若太阳病，脉必浮，但条文中是“脉沉”，脉沉主里，因此知本证是少阴里虚寒证。脉证和参（脉沉与发热并见），当知为少阴兼表证。其治宜以温少阴为主兼发汗解表，用麻黄细辛附子汤。本条虽是少阴为主的少阴与太阳“两感证”，但里虚尚不甚，所以可表里同治。

【方义】

麻黄细辛附子汤方中附子温肾阳，细辛气味辛温熊烈，佐附子可以温经，佐麻黄可以解表。三药合用，于温阳中促进解表，于解表中又可不伤阳气。附子配合细辛通达阳气于上下周身，借麻黄宣发布散阳气于血脉肌肤腠理之间，使阳气生之有源，通之有道，布之有循，五脏六腑，四肢百骸，阳气运转，则阴邪无所藏遁。因此麻黄细辛附子汤是一集补阳、运阳、散阳于一身的良剂。

麻黄细辛附子汤一方，乃交阴阳之方，亦温经散寒之方。附子辛热，能助太阳之阳，而内交于少阴；麻黄苦温，细辛辛温，能启少阴之精而外交于太阳，仲景取微发汗以散邪，实以交阴阳也，阴阳相交，邪自立解。在《伤寒论》六经病中，太阳病与少阴病关系最为密切。太阳底面，即是少阴肾经，经络相表里也。可见，此方实为治疗太阳、少阴两感证的主方，随证加味治疗多获良效。

【历代论述】

黄竹斋：仲景《太阳篇》云病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，故当救其里，宜四逆汤。《少阴篇》云少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤。均是发热脉沉，以其头痛，故属太阳，阳证脉当浮，反不能浮者，以里久虚寒，正气衰微，又身疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪外出，而干姜、附子亦能出汗而散，假使里不虚寒而脉浮，则属太阳证矣。均是脉沉发热，以无头痛，故名少阴病，阴病当无热，今反热，寒邪在表，未全传里，但皮肤郁闭为热，故用麻黄细辛以发表热，附子以温少阴之经。假使寒邪入里，外必无热，当见吐利厥逆等证，而正属少阴四逆汤证矣。由此观之，表邪浮浅，发热之反犹轻，正气衰微，脉沉之反为重，此四逆汤不为不重于麻黄附子细辛汤矣。又可见熟附子配麻黄，发中有补，生附子配干姜，补中有发，仲景之旨微矣。（《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》）

【病案分析】

1．口舌糜烂 李某，女，12岁，学生。1998年6月初诊。患者近日突然出现口舌糜烂，曾服甘寒清热药，如清胃散、甘露饮之类，并注射青霉素，口服维生素B2等，时好时复。素喜食辛辣、冷饮。来诊时见口舌白霉、疼痛，语言不利，唇角糜烂，流涎沫，小便清，口不渴，脉沉数。辨证属阴霾少阴，虚火上浮，用麻黄细辛附子汤加味，寒热并用，引火归源。药用盐附子8克，细辛4克，麻黄、黄柏各6克，知母10克，灯心草3克。煎服1剂后，上述症状明显好转。继改用六味地黄丸加肉桂，药用生地黄、泽泻、茯苓、怀山药各12克，枣皮8克，牡丹皮5克，肉桂2克。2剂告愈，1年后随访未见复发[9]。

按语：该病例患儿平常喜食寒凉、辛辣之物，导致少阴阴霾火郁，虚火上浮，故病情缠绵。若单以清热治法则更增冰伏，纯投温药又必助其热，故选寒温并投，而见一帖好转，继以六味地黄汤加肉桂两剂告愈。

2．食管炎 患者，33岁，女性，2007年初自觉心下至咽喉灼热感，如烧心样，伴嗳气、口干，脸色偏暗，两颧有黑斑，语音低微，唇暗，纳少腹胀，寐差，神疲乏力，腰坠胀，双腿无力，易疲劳、外感，畏风寒，晨起鼻塞，月经周期尚准，但行经夹瘀血块，手足心发热、耳鸣，伴烦躁，气短，口淡，大便隔日1次。舌淡有齿痕、苔白，脉沉紧细无力、右尺弱。西医诊断为食管炎，胃食管反流。中医辨证属寒邪入里，中气下陷，阴虚火炎。治宜温里散寒，滋阴泻火，补中升阳。方予麻黄细辛附子汤加味。处方：麻黄、黄连、肉桂（煨）、炮干姜各3克，细辛2克，法半夏、白芍、熟附子（先煎）各10克，茯苓、巴戟天、麦冬、丹参、制何首乌各15克，牡丹皮、赤芍、柴胡、桔梗、甘草各5克，怀牛膝、白术各20克。每天1剂，水煎服。服2剂，睡眠明显改善，守方再服8剂，阴火上炎症消退，酌减滋阴之品，加黄芪30克。服3剂，睡眠转佳，守方加党参30克，服15剂，诸症悉平[10]。

按语：本例食管炎，胃食管反流属寒邪入里，中气下陷，阴虚火炎。治宜温里散寒，滋阴泻火，补中升阳，予麻黄细辛附子汤加味20余剂而取良效。