疏肝解郁法

【原文】

少阴病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

四逆散方

甘草（炙），枳实（破，水渍，炙干），柴胡，芍药。

上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹有痛者，加附子一枚，炮令坼1；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半。分温再服。

【词解】

1．坼：（）：破裂。

【释义】

本条论述肝胃气滞，阳郁致厥的证治。本条虽以少阴病冠首，但文中之四逆证与少阴病寒化证中的四逆证是截然不相同的。阳衰阴盛，不能温暖四肢固然可见到四肢逆冷，但不能见到四肢逆冷，就推断病属少阴。显然，本条以少阴病冠首，意在辨证。少阴四逆：阳虚不能达于四末，兼有阳衰阴盛证；肝郁四逆：肝气郁结，气机不利，阳郁不达。由于肝气郁结，气机不利，阳郁不达，可以木火刑金、横克脾土，出现四肢逆冷，胸胁满闷，心烦或腹中痛、泄利下重。

实则就四逆散而言，临床中较多见的是肝气郁滞，乘克中土的病症，患者除了胸闷、胁痛等肝郁表现外，还可见到纳差、乏力、泄泻等脾虚症状。所以四逆散在调理肝脾关系时是常用的一个方剂。

【方义】

原方柴胡、枳实、芍药、炙草各十分，捣筛。白饮和，服方寸匕，日三服，方寸匕按现代剂量约6克，其量少，又为散剂，可见其作用较弱，故可知四逆散主治病情较缓，绝非少阴之病急。方中柴胡用量仅为寸匕，用量可谓极少。欲求疏肝解郁之效，必是势单力薄不可达，主要取其升阳之用，此法与补中益气汤中柴胡相似。再言甘草，仲景更是常用本药益气、和中、复脉，在四逆散中与柴胡等量，与小柴胡汤中柴胡半斤（八两）、甘草三两相较，甘草用药量提升三倍，说明甘草并非作一般调和缓急之用，而是起养肝健脾之用，有利于柴胡升散和脾之运化。枳实主降气、行气，与柴胡配伍一升一降，共调肝脾之气机。芍药则可入血分，枳芍配伍可助血行，血行可载阳气达四末。故从整体看，四逆散原方当偏于平性，对于和法更为适宜。四逆散为少阳病和解剂，其主要病机为肝脾气滞、阳气内遏不能外达四末，其主要功效为行气解郁、调和肝脾[13]。

【历代论述】

张志聪：肾气上通于心肺，故或咳或悸也。气不能输化，故小便不利。侮所不胜，故腹中痛也。泄利者，水邪在下也。下重者，阳气下陷也，四逆散主之。用芍药甘草，已合而化土，以制胜其阴水。柴胡助初阳之气以上升，枳实破结气以散逆。咳者，用五味子以保肺，加干姜以温金。悸者，用桂枝以辅心主，兼御水邪之上奔。小便不利者，加茯苓以渗泄其水液。腹中痛者，加附子以温散其水寒。泄利下重者，取在薤白之臭以入肾，葱茎中空外直以通阳。盖此因水而逆其阳气，非阳气之虚亡，故所重在升散，而不重于温补也。（《伤寒论集注》）

钱潢：盖因本系中风之阳邪，或邪自阳经传来者，本属阴中之阳邪，虽未可以寒凉施治，亦不可率以四逆汤之辛热，妄投致误，故以甘缓升解，开结敛阴之四逆散和之而已。然四逆散性味和平，非疗厥治逆，一定不移之定法也，前辈辄以为寒凉之剂，未可以之治疗寒厥，误矣。夫甘草枳实，本非寒药，且柴胡但能升解郁热，并无寒性，芍药走阴酸敛，亦非寒物，又何寒凉之有，窃推仲景之意，盖以甘草之甘和，以缓阴邪之急，枳实之苦，以开中气之结，柴胡以升发其阳气之郁，芍药以收敛其阴气之逆，所服不过一方寸匕，一日三服而已，所以药力轻微，制剂褊小者，无过和解其邪耳。（《伤寒溯源集》）

【病案分析】

步玉如医案：李某，男，63岁。初诊：1985年11月19日。主诉：近6个月来，胸胁肩背作痛，走窜不定，时作时休；胃脘胀满，嗳气颇多，自觉有气上冲。1985年7月份曾在解放军某医院做上消化道造影，未见异常；经B超诊断，发现“慢性胆囊炎”“胆结石”。曾经耳针治疗，但症状如故。诊查：舌苔黄，脉沉小。辨证：证属肝气横逆，木土不和。治法：拟以疏肝理气，行气消胀为法。处方：柴胡10克，枳壳10克，郁金10克，白芍12克，甘草10克，青皮、陈皮各8克，香橼皮8克，厚朴10克，炒栀子10克，旋覆花10克，生赭石10克，法半夏10克，全瓜蒌15克，荷梗3克，片姜黄10克。二诊：12月3日。上方服药12剂，诸症近平。舌黄已退，脉仍同前。续进上方药，巩固疗效[14]。

按语：本例从患者的临床表现来看，既有胃脘胀满，嗳气的脾虚症状，又有胸胁肩背作痛，走窜不定，时作时休的肝郁症状，跟四逆散证一致。所以采用四逆散疏肝健脾、和胃消痞，诸症得解。