清上温下，辛开苦降，补泻兼施法

【原文】

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格1更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）

干姜黄芩黄连人参汤方

干姜、黄芩、黄连、人参各三两。

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

【词解】

1．寒格：因下寒盛而将热邪格据于上。

【释义】

本条论胃热脾寒、寒热相格的证治。本自寒下，指患者平素有脾胃虚寒下利证，此下利当清稀而非臭秽黏腻，并见腹部绵痛、喜得温按等。如此虚寒下利又感外邪，医者不查，复用吐下之法，不仅脾胃阳气更伤，下寒更甚，而且引邪入内，邪热内陷，形成上热下寒，寒热格拒之证。此处“本自寒下”乃仲景强调脾寒易为胃热所掩盖，误予吐下，故医者临证须得详审。“食入口即吐”是胃热气逆的辨证关键。王太仆说“食入即吐，是有火也”。据此可见此证胃热气逆较重，应见口干而苦、脘中饥嘈、舌红苔薄黄等。故本证胃热脾寒夹杂其间，误用下法不仅令脾阳更伤，还令阴阳逆乱加重，脾胃升降功能失常，因见症情加重。治当清上温下，辛开苦降，补泻兼施。

【方义】

干姜黄芩黄连人参汤的功效为清上温下，辛开苦降，补泻兼施。本证寒热格拒较甚，因胃热重而呕逆尤剧，故重用黄芩、黄连苦寒以清上热，热清胃气得降，呕吐自止。配干姜辛温以祛下寒，寒去脾气能升，则利自除。人参补益中气，助中焦运转之力。方中芩连配干姜，为辛开苦降、清上温下，调和脾胃阴阳之剂。

本方主治寒热格拒之呕吐。本方寒热互用，辛开苦降，以治疗胃肠疾患为主。历来文献中，有治疗呕家夹热；治胃反，心胸郁热，心下痞硬或嘈杂，骨蒸劳热，心胸烦闷，咳嗽干呕，或下利；治伤寒脉迟，胃冷呕吐；治膈有热，吐逆不受食等记载。但必须具有口苦、喜冷的热证现象和脉虚的虚证现象，而且单用黄芩、黄连一类的寒性止吐药品完全不受。喜热性饮食之吐证忌之。

【历代论述】

章虚谷：仲景云，伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，是本来中宫虚寒，误行吐下，反动厥阴相火，与寒气格拒，更逆吐下。故以人参、干姜温中助气；芩、连泻三焦之相火，使阴阳气和，则吐下自止。此但中焦受伤，故不用附子，与少阴之格阳证不同也。（《伤寒论本旨·厥阴篇方》）

陈修园：凡呕家夹热不宜于橘半甘草，以干姜黄连黄芩人参汤主之。若汤不得入口，去干姜加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验。（《伤寒论浅注》）

【病案分析】

姜春华医案：江某，女，32岁，1977年4月23日初诊。呕吐，面赤，自觉胸中火热，有气上冲，进食即吐，兼有腹痛下利。舌苔厚腻，脉弦。此下寒上热，投以干姜黄芩黄连人参汤。处方：干姜、黄连各6克，黄芩9克，太子参30克。水煎服。服1剂，所患若失[2]。

按语：气冲上逆，面赤苔厚，肠中火热，乃胃热之证，故用黄连、黄芩清泻胃热；腹痛下利属于有寒，故用太子参、干姜健脾温中，治上热以寒，治下寒以热，投以干姜黄芩黄连人参汤，效如桴鼓。