温肾散寒，柔木暖土法

【原文】

呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难治，四逆汤主之。（377）

【释义】

呕吐是临床常见症状，可见于多种病证临证中，要注意辨识其脉证以别寒热虚实。条文中“呕而脉弱”，脉弱是正气亏虚，鼓动气血运行无力之证。“小便复利”，这里应该是小便清长而频数，乃因脾肾阳气虚衰，阳不摄阴所致。厥阴有阴阳转化之机，“身有微热”，可以是阳气来复，亦可以是阴盛格阳，虚阳外越。如果“身有微热”是阳气来复，当出现手脚转温，而现在“身有微热”反见厥冷，非是阳气恢复，而是阴盛格阳，虚阳外浮之象，因此仲景说“难治”。因而文中呕吐即为少阴阳衰不制阴，阴寒之邪上逆犯胃，胃失和降所致。治疗应急用四逆汤温肾散寒，柔木暖土。

【方解】

四逆汤方中甘草、干姜、附子。在《伤寒论》中凡是与干姜同用的都是用生附子。在回阳救逆的时候用生附子，在温里散寒的情况下用炮附子。即后世所谓附子无姜不热。仲景将四逆汤用于阴寒犯胃之呕吐，也是治疗脾胃病的一个重要的方法。本条提示针对脾肾阳虚的呕吐，可以采用本方。

【历代论述】

汪苓友：此条乃虚寒作呕，为难治之证。厥阴之脉挟胃，经中之寒侵胃，胃虚气逆，则呕而脉弱，小便复利者，真气虚寒，不能摄水也。身微热而见厥，乃阴寒之邪，迫微阳而欲脱，故为难治。急与四逆汤以温里助阳。按诸条厥利证，皆大便利，此条虽以呕为主病，然止小便利而见厥，即为难治之证，可见中寒证最畏真阳气脱，前后不能关锁。上证用四逆汤者，以附子散寒，下逆气，补命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥逆；干姜温中除呕，敛阳气，使身不微热；炙甘草温中补气，大治胃虚寒作呕。总而言之，四逆汤虽治三阴厥逆，其力大能温肾，使水温，斯肝木之寒得解，木柔土暖而呕立止，洵不诬矣。（《伤寒论辨证广注》）

【病案分析】

张某，男，53岁，2007年2月9日就诊。患者因工作无序，饮食失常致上脘腹疼痛不适，常隐痛，每日泄泻2～3次，头晕腰痛，睡眠甚差，口渴不欲饮。病已2年多，近日日益加重。西医诊断其为慢性浅表性局限性萎缩性胃炎。经用多种中西药物（不详）治疗无效。观其形体消瘦，舌质淡胖、苔薄少，左脉细弦弱，右脉弦涩滑。辨证属脾肾虚寒，气滞血瘀，兼阴液不足。治以温肾阳，补脾养阴，理气活血。药用：黑附子35克（先煎），干姜40克，党参40克，菟丝子30克，炒白术20克，炙甘草10克，北沙参20克，三七12克，橘红8克，香橼13克，丹参8克，茯神20克，合欢皮15克，生姜3克（切）。5剂，每2日1剂。

药后诸症好转，有时夜咳，舌质淡红胖嫩、舌中部无苔，原方加枇杷叶15克，继服，患者前后共服药20余剂，胃隐痛未作，睡眠佳，无头晕腰痛，大便成形，后改配蜜丸，巩固疗效。并嘱其戒除烟酒及辛辣刺激之品[4]。

按语：慢性胃炎一般病变发展较慢，病情反复，迁延难愈，又与饮食调摄相关，本例患者病程较久，又因长期饮食失常，结合脉症，断为脾肾虚寒，气滞血瘀，兼阴液不足。方以四逆汤加味，共奏温肾阳、补脾养阴、理气活血之功。