温胃化饮消水法

【原文】

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔1，水渍入胃2，必作利也。（356）

茯苓甘草汤方

茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

【词解】

1．不尔：尔，这样，不尔，指不先治其水。

2．水渍入胃：水饮渗入肠中。

【释义】

本条言胃虚水停致厥的证治。四肢厥冷与心下悸同见，因知这种肢厥与阴盛阳虚或热甚阳郁所致不同，而是因胃有寒饮，阳气被遏不能外达四末所致。《金匮·痰饮咳嗽篇》有“水停心下，甚者则悸”的论断，可资佐证。厥因水气所致，自应先治水气，水去则厥自愈，所以只用茯苓甘草汤温胃阳以散水，而不用其他治厥方剂，乃治病求本之范例。若不先治其水，就违反治病求本的原则，不但无效，反使水气向下渍入肠间，势必下利病重。所以先治其水，不但水化厥除，而且防患于未然。可参73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。

本证是一个典型的中焦脾胃亏虚，水液不化而内停，四肢阳气被水湿所遏而致厥的病证。临床中此类病证较为常见，不少患者平时可见手脚怕冷，按压肢体可出现水湿印痕，还可伴见面色痿黄或苍白无华。

【方义】

茯苓甘草汤的主要功效为温胃化饮，通阳利水。生姜温胃化饮、解表消水，桂枝和甘草相配辛甘化阳以温通心阳，携生姜以解表散寒。茯苓健脾利水，和桂枝相配可以畅达三焦，促进气化，增强利水的功效。

主治胃虚水停，水邪不化致心下悸或上腹部有振水声、手足厥冷、小便利、口不渴，或汗出、身热、脉浮或浮数。小便利者，喜冷性饮食者，无表寒证现象者，均不可用。

【历代论述】

汪苓友：此条乃厥阴病热，消渴以后之变证也。成注引《金匮》云，水停心下则悸，兹则厥而心下悸者，明系消渴饮水多，寒饮留于心下，胸中之阳，不能四布，故见厥，此非外来之寒比也。故仲景之法，宜先治水，须与茯苓甘草汤，而治厥之法却在其中，盖水去则厥自除也。不尔者，谓不治其水也。不治其水，水渍而下入于胃，必作湿热利也。诸家注，皆以阴寒为厥，谓仲景另有治厥法，误矣……茯苓甘草汤，兼治厥而心下悸，实防水渍入胃之药。胃，土也，补土所以胜水，故用茯苓甘草，又生姜辛温，亦能助胃，桂枝虽走太阳之药，其辛温之性，亦能借以助胃而散水。又胃，阳也，水，阴也，胃有积水，则阳气不能四布，姜桂之性，用以行胃阳。而外达于四肢之间，却治厥也。譬之热证多服寒药，当以辛热之药从治，治同一理耳。（《伤寒论辨证广注·辨厥阴病脉证并治法》）

【病案分析】

刘渡舟医案：阎某，男，26岁。思心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。药服3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。再进3剂，诸症得愈，自此之后，未再复发。

按语：胃下停饮一证，临床可见心下悸动，四肢不温，或见主利，舌苔水滑，脉象滑或弦。本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治水之法，处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方生姜剂量宜大，病重者亦可改用生姜汁冲服[9]。