老年慢性肾脏病的肾功能检测及分期

慢性肾脏病，是指肾脏损害（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常；肾损害的指标，含血、尿成分异常或影像学异常，或GFR＜60ml／（min·1．73m2）体表面积，或存在肾脏损害的临床表现，存在白蛋白尿≥3个月。1期：存在肾损伤，GFR正常或增加，≥90ml／（min·1．73m2）。2期：存在肾损伤，GFR轻度降低，60～89ml／（min·1．73m2）。3期：GFR中度降低，30～59ml／（min·1．73m2）。4期：GFR严重降低，15～29ml／（min·1．73m2）。5期：肾衰竭（尿毒症），GFR＜15ml／（min·1．73m2）或需要透析。

目前，肾脏病基金会建议早期慢性肾脏病可以使用估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration，eGFR）来诊断，eGFR通过使用MDRD公式和Cockcrof-Gault公式来计算。Cirollo新近的研究表明，30%的年龄≥75岁的老年人，GFR下降超过30%，而这些人群中，有3%曾经有肾脏病记载，此时相当多的老年人已经有了肾脏功能不全的一些临床表现，如高尿酸、高血压、心血管疾病、贫血、高钙低磷和血钾偏高等。这就提醒我们，对于老年人应该更加重视GFR的测定，及时发现CKD并给予相关的指导或干预。不宜使用血清肌酐作为评价肾功能的理想指标，这是因为Scr或Ccr与真正意义的肾脏滤过的生理过程是有差别的；其次，随着年龄的增长，老年人的肌肉组织可能不断退化，Scr是肌肉代谢的产物，在一定范围内，老年人Scr水平的升高，并不足以代表肾功能的下降，也就是说部分老年人肾损害可能比较明显，但是Scr升高却可以不显著。对于存在肾损害的老年患者，必须进行GFR估计。目前相关的反映肾脏滤过功能同时又反映老年人的生理特点的理想指标并不多，其反映的肾脏滤过水平可能要较实际水平要高，而且易受血清蛋白质水平的影响。

相对于血清Scr和使用方程估计的GFR，cystatC可用于肾功能估计，同时又能够反映心血管疾病和死亡的危险性。美国NJKDEP（National Kidney Disease Education Program）曾经有通过Scr估计GFR的方法，但有研究表明使用cystatC来估计肾脏滤过功能，比Scr更加精确，特别是在肾功能下降较为明显的人群。一般认为cystatC非常适宜用于老年人肾功能的监测。

CKD为老年人重要的临床问题，主要是因为老年人CKD与慢性肾衰竭、心血管疾病和死亡密切相关。各种迹象表明，在低水平的白蛋白尿阶段（30～300mg／d），或相当量的临床蛋白尿，或CKD3期，CKD为心血管疾病独立的危险因素。在60～69岁年龄段的老年人中，存在白蛋白尿占18%，GFR＜60ml／（min·1．73m2）的占7%；而在70岁以上的老年人中，这两个数值分别为30%和26%。

另外，部分老年人GFR水平较高也可以发生CKD和心血管临床事件，这就要求我们同时对患者的尿白蛋白进行检测。因为对于一个慢性肾脏病患者，治疗目标有2个：首先应该是控制慢性肾脏病进展为终末期肾脏病；再就是防治心血管事件和死亡。如果患者存在慢性肾脏病，就应该将其定为心血管病的高危人群，进行减少危险因素的加强治疗（intensive risk-reduction therapy）。