肾移植术后常见的细菌性感染

肾移植术后的感染中，非特异性细菌感染占80%以上。常见的病原体有肺炎链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等。肺部细菌性感染是呼吸系统的一类常见病、多发病，它包括细菌性肺炎、急性和慢性支气管炎、肺脓肿等。细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，病死率为5%，是各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎受到重视，新的病原菌不断被发现，随着抗生素应用范围、等级的不断提高，耐药菌株不断增加，加上特定的高危人群，如器官移植受者、大手术患者、机械通气患者、家庭护理患者及获得性免疫缺陷综合征患者等，使得细菌性肺炎变得复杂，特定人群的平均病死率达30%以上。检查手段以及治疗措施相对滞后，有近半数肺炎病原菌不明。

（一）肺炎链球菌感染

肺炎链球菌常寄生于人的上呼吸道，多数不致病或致病力很弱。部分有致病力的常引起大叶性肺炎，也可引起败血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或中耳炎等疾病。随着抗生素的广泛使用，住院患者中链球菌肺炎较前已有明显下降。但国外最近的一项前瞻性研究表明，院外获得性肺炎中链球菌肺炎仍居首位，发病率男多于女，以冬春季多见。

1．临床表现

（1）起病前常有上呼吸道感染，表现为突起寒战（80%左右）、高热，体温达39～40℃，可呈稽留热型，伴头痛、乏力或全身肌肉酸痛。呼吸急促，口唇发绀。波及胸膜时出现胸痛，常随呼吸而加剧。咳嗽咳痰，初为黏液状，渐呈黏脓性、铁锈色。

（2）检查可见患者有气促、面色微细，鼻翼扇动，皮肤干燥，口唇单纯疱疹等。早期肺部体征不明显，仅有呼吸音减低或少许湿啰音。大片肺实变时叩诊可呈浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音呈湿啰音。

（3）由于抗体的出现，在发病后5～10d体温骤然下降或渐降。在应用有效抗生素后，体温可在2～3d降至正常，病情迅速进入恢复期。

2．实验室检查

（1）血象，白细胞总数明显升高，可达（20～30）×109／L，中性粒细胞在0．80以上，可有核左移及中毒颗粒。

（2）痰：直接涂片染色可见革兰阳性双球菌，培养可予鉴定；血培养，病变早期和严重感染者可有菌血症出现，此期血培养可获得此菌。

（3）X线检查：发病早期可见肺纹理增粗或局限于某肺段的淡薄阴影，实变期可见按叶形或以肺段分布的大片实变阴影，消散期的阴影不规则呈片状及点状。

3．治疗

（1）一般治疗：患者应卧床休息，保暖，加强护理，流质或半流质饮食，吸氧，止咳化痰，鼓励多饮水或适当补液。

（2）抗菌药物应用：国外已出现肺炎链球菌耐药菌株，国内仍以青霉素为首选药物。青霉素过敏者使用红霉素，严重感染或耐青霉素者可考虑选用头孢菌素治疗。

（二）肺炎链球菌败血症

肺炎链球菌曾是败血症的常见致病菌，由于抗生素的广泛使用，近年来，该菌引起的败血症已较少见。呼吸道局部存在的肺炎链球菌在正常情况下一般不能引起败血症。但在肾移植术后全身免疫力低下时，肺炎链球菌可进入血液并繁殖，产生的毒素可引起一系列病理改变。

1．临床表现 初起寒战，高热，体温39℃以上。头痛、恶心、呕吐、乏力或全身酸痛。

2．实验室检查

（1）血象：白细胞总数明显升高，但体质衰弱者反应能力低下可不升高，中性粒细胞亦升高。

（2）血培养：可见革兰阳性双球菌生长。

3．治疗 可联合应用抗生素，青霉素＋头孢菌素；或头孢菌素十氨基糖苷类。其他一般性治疗同肺炎。

（三）葡萄球菌感染

葡萄球菌感染是一组常见的细菌感染性疾病，包括皮肤软组织感染、中毒性休克综合征、败血症、心内膜炎、肺炎、肠炎、脑膜炎及骨髓炎等。在医院感染的致病菌中，金黄色葡萄球菌仅次于大肠杆菌，处于第二位。金黄色葡萄球菌对多种抗菌药物耐药，革兰染色阳性，但衰老、死亡或被中性粒细胞吞噬的菌体常转为阴性。金黄色葡萄球菌主要寄生于鼻前庭黏膜、腋下、腹股沟及会阴处，其发病与否取决于葡萄球菌的侵袭性与机体的免疫防御功能之间的关系。肾移植受者金黄色葡萄球菌感染常见的诱因有：皮肤切口；术后留置导尿；使用硫唑嘌呤致白细胞低下；呼吸道损伤，如感冒、气管插管或气管切开术后；长期服用糖皮质类固醇。

1．临床表现

（1）皮肤与软组织感染：常见的有疖、痈、毛囊炎、脓疱疮、天疱疮、甲沟炎、外耳炎、睑腺炎及肛周脓肿等。

（2）败血症：常见致病菌是金黄色葡萄球菌。大多数患者的原发病灶为肺炎、骨髓炎及尿路感染等，少部分患者可无明确的原发病灶。表现为咳嗽、咳脓血痰、胸痛和气急。

（3）胸部X线：两中下肺野有较多斑片状影或早期出现胸腔积液和气胸。

（4）心内膜炎：金黄色葡萄球菌败血症可使正常心脏瓣膜受累，起病急骤，有寒战、高热及毒血症状；一般波及主动脉瓣，静脉注射药物者常累及右心及三尖瓣。超声波检查有助于诊断。

（5）肺炎与脓胸：约占细菌性肺炎的5%，病原菌绝大多数为金黄色葡萄球菌。病情发展大多迅速，可有寒战、高热、呼吸困难、发绀或胸痛等，咳嗽伴黄色痰、橙红色稠痰，但异常体征不多，与病情不平行，可短期内出现呼吸、循环衰竭。胸部X线可见多发性炎症或脓肿、蜂窝状改变及肺大疱形成等。

（6）尿路感染：表皮葡萄球菌尿路感染常见于尿路阻塞或留置导尿管的患者，一般无症状，移去导尿管后病原菌即自行消失，仅少数情况需要给予抗生素治疗。

2．实验室检查

（1）血常规：白细胞数和中性粒细胞显著增多，可有核左移。肾移植术后部分患者由于机体的反应性较低，可无白细胞增多。

（2）病原学检查：对脓性分泌物可做直接涂片镜检，根据细菌形态、排列和染色性质做出初步诊断。疑为败血症和心内膜炎者应做血培养。

（3）血清学检查：当临床疑诊金黄色葡萄球菌败血症及心内膜炎，而血培养多次阴性者可做血清磷壁酸抗体检测。磷壁酸抗体通常在感染后7～12d出现，治疗后效价于2～4周下降，2～5个月消失。磷壁酸抗体的意义在于：①疑诊金黄色葡萄球菌心内膜炎而血培养阴性者，若抗体阳性，可以确诊；②深部金黄色葡萄球菌感染难以做培养者，抗体阳性可确诊，但阴性不能除外金黄色葡萄球菌感染；③判断抗菌药物对心内膜炎的疗效，有效时抗体滴度迅速降低；④判断是否复发：复发时抗体滴度骤然升高。

3．治疗

（1）一般治疗：引流脓液、清除异物是进行抗菌治疗的先决条件。针对不同的临床表现，采用支持疗法，如纠正休克、酸中毒、水和电解质紊乱，以及监测心、肺、肾功能等。

（2）病原治疗：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对多种抗生素耐药，有必要针对其耐药特点，选用敏感的抗菌药物。金黄色葡萄球菌的耐药有3种情况，即质粒控制的耐药性、染色体控制的耐药性、青霉素酶耐药性。敏感菌株以青霉素为首选，过敏者改用大环内酯类或林可霉素加氨基糖苷类。对青霉素耐药菌株可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如甲氧西林、苯唑西林及头咆唑啉钠等，也可使用氨基糖苷类如庆大霉素、丁胺卡那霉素等。另外，万古霉素、喹诺酮类抗生素也有较好的效果。

4．预防 对葡萄球菌感染发生和发展的预防应采用综合性措施。

（1）保持皮肤清洁，避免创伤。

（2）做好消毒隔离工作，防止金黄色葡萄球菌交叉感染。

（3）合理处理医护人员中的金黄色葡萄球菌带菌者，必要时调离工作。

（4）及早发现感染灶，按需要给予适当抗菌药物，并施行必要的手术，如切开引流、排脓等。

（5）对疮、疖忌挤压或挑刺，尤其是头面部，合理使用糖皮质类固醇、广谱抗菌药物及各种导管、插管等。

（6）加强慢性病及重危患者的支持疗法，纠正免疫缺陷，并增强机体防御功能。

（四）致病性大肠杆菌感染

大肠埃希菌分为致病性和非致病性两大类。致病菌主要引起腹泻，又称致腹泻性大肠杆菌。

根据菌体抗原与鞭毛抗原的血清分型，致病性大肠杆菌分为5类，①肠毒素性大肠杆菌；②肠致病性大肠杆菌；③肠侵袭性大肠杆菌；④肠出血性大肠杆菌；⑤肠黏附性大肠杆菌。并产生相应的临床症状。

（五）铜绿假单胞菌肺炎

铜绿假单胞菌可引起呼吸道、泌尿道、烧伤面或角膜等处的感染和败血症，是院内感染中常见的致病菌。近年来，铜绿假单胞菌肺部感染的发生率增加，占铜绿假单胞菌感染的2／3，包括慢性坏死性气道感染、原发性肺炎和败血症性出血性肺炎，病死率很高，已成为临床上的一大顽症。

1．病原及病理特征 铜绿假单胞菌广泛分布于自然界，如水、土壤、空气、衣物、食品或生活用品等，亦常寄殖于正常人呼吸道、胃肠道、皮肤、黏膜等处。约11%的正常人粪便中可发现该菌，正常人中咽部带菌率约为2%，但并不致病。医院环境包括医疗设备，如各种导管、人工呼吸器、湿化器、雾化器、注射器、床头柜、被褥、水龙头、体温计、浴盆、镊子表面，甚至在苯扎溴铵、六氯酚、肥皂液中均可分离到铜绿假单胞菌，医务工作者口咽部带菌率约为6%。患者的带菌率随住院天数而增加，10d以内不超过25%，15d以内为43%，用抗生素者的带菌率（31%）明显高于未用抗生素者（11%）。故铜绿假单胞菌日益成为院内感染的重要病原菌。

铜绿假单胞菌感染以出血性坏死性支气管肺炎、肺泡隔坏死为特征。主要表现为迅速形成的肺叶实变或支气管肺炎，组织坏死引起的多发性小脓肿，病变多在下叶，双肺受累者超过半数并常累及胸膜。镜下可见肺泡内含多形核白细胞和单核细胞的混合性炎性渗出液，或主要为单核细胞混有坏死的中性粒细胞核碎片，相继在肺泡腔中充满深色嗜碱性物质，其中包含巨噬细胞样细胞和密集的革兰阴性杆菌菌丝，肺泡壁坏死形成微小脓肿后常见局部充血灶。肺泡分隔状坏死，同时尚可见动脉壁坏死和微血管栓塞。这主要见于雾化治疗者及菌血症患者，而原发铜绿假单胞菌肺炎者免疫功能低下。铜绿假单胞菌对CF患者有特殊的亲和力，带菌率可达90%，患病时可表现为慢性复发性支气管炎、支气管扩张、肺不张和肺坏死。

2．临床表现 多数起病急骤，常有败血症样全身表现，寒战、高热，发作高峰期多在早晨，此与其他革兰阴性杆菌肺炎不同。发热在中度以上者占90%，而39℃以上的高热占70%，体温常持续不退，多呈稽留热型或弛张热型，热程可长达1～2周，用退热药效果不佳。化脓性支气管扩张在非急性加重期的痰培养标本常可查到铜绿假单胞菌，但可无发热。有畏寒者占50%，有气急者略过半数。脉速，但与高热相比仍呈相对缓脉。除有咳黄绿色或蓝绿色黏液脓性痰的特性外，其他并无特征性。不呈蓝绿色痰不能否定本病，因为有4%铜绿假单胞菌不产生色素，且有报道仅1／4～1／3的病例有黄绿色痰液。常见症状有咳嗽，咳痰，少数病例有血痰。咯血和胸痛不常见。全身中毒症状重，且可伴精神症状、呼吸困难和进行性发绀，原发病为肺心病者发绀往往加重。可出现贫血、低蛋白血症；呼吸衰竭发生率较高，易致酸碱平衡紊乱。偶可发生胸腔积液，严重病例特别是有粒细胞缺乏和（或）免疫功能低下者可并发铜绿假单胞菌败血症，甚至出现休克。少数患者发生败血症时可出现特征性的坏疽性深脓疮，即中央有坏死性皮损。本病体征无特殊，有湿性啰音者占3／4，少数有干性啰音或实变体征。本病病程较长，可达2～3个月，最长4个半月。

3．X线表现 有支气管肺炎型、实变型和肺脓肿型。病程早期呈肺间质水肿，48h后见肺实质浸润，数日后有脓肿形成。最常表现为弥漫性双侧支气管肺炎，可累及多肺叶，但以两下肺野多见，表现为结节状影。在花斑片状或结节状高密度影中可见多个小透亮区（直径0．3～2cm的肺脓肿），有人将受累肺叶内迅速出现的多发性小空洞称之为“铜绿假单胞菌海绵肺”。炎症吸收后可留瘢痕。少数患者合并有胸腔积液。恢复期出现肺大疱是本病的又一特征性X线表现。但应注意，其他革兰阴性杆菌肺炎和葡萄球菌肺炎也可出现上述表现。病变范围影响预后，一叶受累临床治愈率为50%，多叶为43%，有弥散性肺浸润者仅为18%。

铜绿假单胞菌为条件致病菌，其发病条件、传播方式、病理改变、临床改变、临床特点及X线表现与其他非铜绿假单胞菌条件致病菌所致肺部感染有许多相同或相似之处，造成铜绿假单胞菌肺部感染在诊断上的困难。确诊依赖于病原学检查。根据患者有易患本病的基础条件，有较典型的临床特点和X线表现，至少有以下一项者可诊断本病：①痰中分离到铜绿假单胞菌且血培养阳性。②胸腔积液铜绿假单胞菌阳性。③至少连续两次痰中分离到铜绿假单胞菌。如果痰培养结果阴性或上述检查难以判断痰时，则应行创伤性检查。如经气管抽吸，经胸壁穿刺抽取标本或经纤维支气管镜保护性毛刷取标本培养以明确诊断。在非免疫受损患者可采用血清铜绿假单胞菌凝集试验，检测血清中外毒素抗体和免疫型特异性脂多糖，如效价达1∶1024也可确诊。

痰或脓液涂片革兰染色也可将铜绿假单胞菌与肠杆菌科细菌鉴别。前者菌体较长，着色均匀，头尾相接，配对出现；后者菌体较宽，多呈双极着色。此法简单迅速，经扫描电镜检查校核，准确率在80%以上。对流免疫电泳、放射免疫测定等亦可快速检测该菌抗原。此外，采用铜绿假单胞菌单克隆免疫荧光抗体，对痰进行染色也有较理想的诊断作用。由于在铜绿假单胞菌肺炎及败血症死亡病例中，31%于确诊36h内死亡。而上述方法有助于早期诊断和治疗，能降低病死率。

4．治疗 病原治疗与其他感染一样，除病原治疗外，原发病治疗，支持疗法及局部清创引流等都是不可忽视的。

（1）抗生素治疗：是关键，一旦确诊应立即静脉应用，原则是早期、足量、联合的长程治疗。目前治疗铜绿假单胞菌的有效药物有：

①青霉素类：许多广谱青霉素对铜绿假单胞菌较敏感，如磺苄西林钠，呋布西林、羧苄西林、他唑西林及羧噻吩青霉素等。羧苄西林是首先用于临床的抗铜绿假单胞菌β-内酰胺药。近年来随耐药菌株增多，其作用减弱。呋苄西林为国内首创，治疗铜绿假单胞菌感染有较好的疗效，不良反应也少。替卡西林其抗铜绿假单胞菌活性强于羧苄西林，但耐药率较高可达10．9%～35．1%。目前国内应用较多且疗效好的是他唑西林，其抗铜绿假单胞菌活性强而毒性小，剂量为每日8～16g。这类药物的使用剂量有逐年增大的趋势，耐药菌株也逐年增多。

②头孢菌素类：第三代头孢菌素是目前治疗铜绿假单胞菌的主要药物，严重铜绿假单胞菌感染几乎均用此类药物，比较有效的有头孢他啶、头孢磺啶钠、头孢匹胺钠、头孢哌酮等，其中以头孢他啶的抗铜绿假单胞菌活性最强。临床常用剂量为每日2～4g。其他还有拉氧头孢钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠，但疗效不如前者。这类药物价格昂贵，抗菌力强，易导致菌群失调，因此一定要严格掌握使用指征。

③不典型β-内酰胺类：亚胺培南（伊米匹能），属于碳青霉烯类，是20世纪70年代后发展起来的高效β-内酰胺酶抑制药，也是广谱高效杀菌药，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌作用。临床常与等量的二肤酶抑制药西司他丁使用，可防止药物迅速被肾脏代谢，避免可能产生的肾毒性。治疗剂量：一般感染为每日1．5～2g，重症感染为每日2～4g。此外，还有单酰胺菌素（氨曲南），一种单环类β-内酰胺抗生素，对铜绿假单胞菌也有很高的抗菌指数，剂量一般为每日2～4g，重症为每日4～6g。

④β-内酰胺类药物与内酰胺酶抑制药组成的复合剂型：如替卡西林-克拉维酸钾（替漫汀），舒巴坦钠-头孢哌酮钠（舒普深）对铜绿假单胞菌亦有较强的杀灭作用。

⑤氨基糖苷类抗生素：有25%～50%铜绿假单胞菌庆大霉素耐药，院内感染的菌株耐药率达80%。丁胺卡那霉素对耐药性铜绿假单胞菌活性非常强（仅9%的菌株对丁胺卡那霉素耐药），且对酶稳定，而毒性仅为庆大霉素的1／4。成人常用剂量为每日0．4～0．6g，主张一次静脉输入即可。妥布霉素和奈替米星，其中妥布霉素的抗菌作用比庆大霉素强2～4倍，但在耐庆大霉素菌株中有81%的同时也对妥布霉素耐药。奈替米星是迄今耳毒性最轻的氨基糖苷类抗生素，对耐庆大霉素的铜绿假单胞菌有较强的抗菌活性。此外，阿司米星、地贝卡星等对铜绿假单胞菌也有中等度抗菌活性。对重症铜绿假单胞菌感染，氨基糖苷类与β-内酰胺类抗生素联用常作为临床标准治疗方案。氨基糖苷类有对前庭神经及肾脏毒性的不良反应，对于小儿、老年人和肾功能不良者尤应慎用。

⑥多肽类抗生素：多黏菌素B和E是目前对铜绿假单胞菌最敏感的药物，常外用或鞘内注射，但在正常治疗剂量静脉注射时，即有明显的全身不良反应，对肾脏、神经及血象均有影响，故不能作为常规用药，仅在其他药物疗效差时选用此药。常用剂量为每日100万～150万U。有报道以多黏菌素雾化吸入长程治疗囊性纤维化患者合并支气管肺内铜绿假单胞菌感染，疗效较好。近年来，铜绿假单胞菌对多黏菌素的耐药率也在增加，上海华山医院报道可达38%。

⑦喹诺酮类抗菌药物：是20世纪80年代发展起来的新一类抗菌药物，具有广谱低毒、低耐药诱导性、血浓度高、分布广、生物利用度好等特点。其中环丙沙星和倍氟沙星对铜绿假单胞菌的作用较强，剂量为环丙沙星每日400～500mg，倍氟沙星每日800mg，分两次口服或静脉滴注。

（2）抗生素合理使用注意事项：由于铜绿假单胞菌耐药株的增多，合理使用抗生素就尤为重要。

①严格掌握适应证，防止无指征滥用（尤其是第三代头孢菌素）。

②最好在药敏试验的指导下选用抗生素，若药敏试验结果与临床治疗效果不一致，尤其对危重患者，应及时更换可能有效的抗铜绿假单胞菌抗生素。

③结合患者情况联合使用两种抗生素，如哌拉西林或头孢哌酮加氨基糖苷类，头孢他啶加丁胺卡那霉素，环丙沙星加丁胺卡那霉素，头孢他啶加倍氟沙星等；青霉素类和头孢菌素类联用尚有争议，体外和动物实验提示两药可能有拮抗作用，但也有用哌拉西林加拉氧头孢钠治疗成功的报道。

④用药剂量足够，时间足够，以求彻底治愈，避免出现耐药菌株，而给治疗带来更大困难。

（3）其他治疗：除病原治疗外，尚应采取综合性治疗措施，包括：

①改善通气功能，如应用止咳化痰药、支气管解痉药、呼吸兴奋药等，必要时做气管插管或气管切开，使用人工机械通气。

②积极治疗呼吸衰竭，纠正低氧血症：根据缺氧的原因、程度、呼吸衰竭的类型决定氧疗的方法和给氧浓度。对l型呼吸衰竭宜给高浓度氧，一般氧浓度为40%～50%；对D型呼吸衰竭宜持续低流量给氧，氧浓度以24%～28%为宜。

③及时纠正休克、酸碱平衡紊乱及电解质紊乱，积极治疗基础疾病与并发症，加强营养及支持治疗。

④目前所用的免疫治疗有铜绿假单胞菌内毒素蛋白疫苗、高效价免疫球蛋白、高免疫活性血浆和血清等，可提高机体免疫力，增强白细胞的杀伤力。

⑤做好口腔、皮肤、气管切开等各种护理。

（六）肺炎克雷伯菌肺炎

又称肺炎杆菌肺炎或弗里德兰德杆菌肺炎。1882年发现首先被证实为引起肺炎的革兰阴性杆菌。近20年，肺炎克雷伯菌又成为院内获得性肺炎（NP）的主要菌种。其发生率居肺炎前三位，且耐药菌株不断增加，治疗日趋困难，病死率较高。

1．病原及病理特征 克雷伯菌属为革兰阴性杆菌，共有7种，其中4种与人类关系较大，即肺炎克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、鼻硬结克雷伯菌以及产酸克雷伯菌。临床95%的克雷伯菌感染（包括肺炎）是由肺炎克雷伯菌引起。臭鼻克雷伯菌见于臭鼻病患者，多见于北欧地区，很少引起慢性呼吸道疾病。鼻硬结克雷伯菌可以引起人鼻咽部、喉部及呼吸道慢性肉芽肿，属于中美洲及北非地方病，其他地区罕见。

肺炎克雷伯菌为革兰染色阴性，具有荚膜及菌毛，单个或成对、短链状，不能活动，发酵乳糖，在普通培养基中即能生长，菌落高出培养平面，特点是表面光滑及具黏性，由于其荚膜抗原的差异，可鉴别出不同的血清型。截止1999年报道，已鉴别出的亚型有75种，但由于技术及试剂等因素的限制，通常无法对其血清型做出快速诊断。大多数肺炎克雷伯菌肺炎是由血清1～6型引起的，其他亚型也可引起肺炎，但数量很少，主要是院内感染。

肺炎克雷伯菌的环境适应性很强，对抗生素易产生耐药，其耐药因子是细菌细胞内因子（R因子），R因子主要是针对β-内酰胺类抗生素起作用，R因子内部包含有一种bla-因子，它可以产生氨基糖苷转换酶（AAC）而对氨基糖苷类抗生素产生耐药，且其耐药性可延续至下一代。

原发性肺炎克雷伯菌肺炎多以大叶分布，常见于肺上叶，尤其是右上叶；继发性肺炎多以小叶分布，为双肺斑片样支气管肺炎样表现，多肺叶、双侧性及小叶分布者少见，病理与肺炎链球菌肺炎相似，但发展较快，无明显的肺炎阶段性变化，其自身特点：

（1）尸检病变肺叶，其切面可见到黏液样渗出物流出，或可挑起黏稠的丝状渗出物，这是其病理的特征性改变。

（2）肺组织破坏迅速，4d之内可形成多发性或单一大脓肿，肺泡壁破坏，肺泡萎缩，肺活量减小，主要肺血管可发生栓塞，引起继发性肺坏疽、坏死。

（3）常合并胸膜侵犯，发生胸膜纤维素性渗出，粘连，其发生率约为25%，甚至合并心包积液。

（4）早期组织学检查可见水肿发生机化改变。

（5）可致肺内出血、气胸、脓胸、心包炎、支气管扩张等改变，部分可成为慢性肺炎克雷伯菌肺炎变化。

2．临床表现 肺炎克雷伯菌肺炎多见于中、老年男性患者，几乎所有的患者都存在一定原发疾病或感染的基础因素，季节性特点虽不明显，但冬季的危险性相对较大。中、老年患者起病多急骤、危重，症状较典型。年轻人多为亚急性病程，症状也不典型。

初期表现与球菌肺炎相似，90%的患者起病急骤，其中60%病情危重，常见症状如寒战，几乎全部患者均发热，体温可高达39．5～40℃，呼吸急促，90%的患者咳嗽、咳痰、典型的痰液为暗红色胶胨样稠痰，为血液与黏液混合而成，痰黏稠不易咳出，痰量多，每日平均为120ml可作为鉴别肺炎克雷伯菌肺炎的特征之一，但典型的并不多见。少数患者可咯纯血痰。80%患者有胸痛，这是因炎症侵犯壁层胸膜所致。此外，患者常有消化道症状，如黄疸、恶心、呕吐或腹泻。黄疸的发生率约20%，多见于长期酗酒、肝功能有损坏的患者，一旦肺炎控制、肺功能好转后自动消失。少数高热、体弱患者可出现嗜睡、谵语等神经症状。

极少数患者表现为慢性病程，也可由急性迁延所致，表现为无痛性肺脓肿，且脓肿可长期存在，形成一个厚壁空洞，患者无明显症状，仅表现有轻度的低热、咳嗽及体重减轻。

体格检查：表现为肺实变体征。气道阻塞的患者，呼吸音可减弱，由于病变发展迅速，初期常即可闻及湿性啰音。一部分患者首发症状表现为胸膜腔积液，发生脓肿的肺叶或多肺叶受累者，由于肺泡壁坏死，肺活量减小，可引起气道向一侧偏移，膈肌上移，致患侧呼吸活动度减弱。其他较少见的合并症有脓胸、气胸、心包炎、脑膜炎及多发性关节炎等。

3．辅助检查

（1）胸部X线：呈多样性变化，包括大叶性实变，小叶浸润及脓肿形成。典型的肺炎杆菌肺炎多好发于右肺上叶、双肺下叶，上叶后段亦可见到。实变致密阴影区边缘清晰，由于肺炎渗出物多且黏稠，使相邻的叶间裂突出，呈现突出的弧形影，这是肺炎克雷伯菌的特征性表现。病变常很快波及其他肺叶，形成多发性脓肿或大的脓腔，肺脓肿的发生率为16%～50%。X线片上的其他变化尚有支气管肺炎样改变、双肺门浸润和胸膜腔积液等。CT检查有助于确定实变及脓肿的位置与分布，对定性诊断意义不大。

（2）血液检查：大多数患者血白细胞增多，范围平均在（5．0～20．0）×109／L，其中有中毒颗粒及核左移现象，约1／4的患者白细胞总数正常或减少，白细胞减少常是预后不良的征兆，患者常合并有贫血。

（3）痰或支气管吸引物涂片或培养：痰中查到肺炎克雷伯菌是确诊的依据，但受到很多因素的影响。如：病情发作时，肺炎克雷伯菌的咽部寄居率很高，易形成口咽部的标本污染；单一肺炎克雷伯菌肺炎减少，多种菌混合感染增多（尤其是院内感染），常无法确定主要致病菌。目前，国内外学者均认为痰检的敏感性、特异性及可靠性尚不理想。患者或痰量不多，或有痰也查不到细菌，或虽能通过培养确定，但对初始诊断及治疗帮助不大。就目前条件而言，痰涂片革兰染色及培养仍是一项重要的初步筛选手段及诊断措施。

（4）血培养：血培养的阳性率为20%～66%，平均25%左右，故被怀疑肺炎克雷伯菌肺炎的患者应及时行血培养，阳性即可确诊，血培养阳性者预后一般欠佳。

（5）胸腔积液培养：80%的患者可累及胸膜，其中20%～30%患者胸腔积液中可培养出肺炎克雷伯菌，由此可助确诊。

（6）经气管插管保护性毛刷采样：受插管及咽部细菌的影响小，可采集到下呼吸道标本，但未能证实采集到病区内的标本。经插管纤支镜保护性毛刷采样污染小，可采集到特定区域内的标本。经插管及纤支镜支气管肺泡灌洗，可对采集的标本涂片及培养检查。

（7）经胸壁穿刺肺活检：近年重新发现这一古老技术在诊断肺炎、肿瘤方面的价值，其诊断率与上述相似，缺点是易引起气胸等合并症。

4．治疗 抗生素治疗是控制肺炎克雷伯菌肺炎的关键。临床应用中病原菌不明、用药指征不明、一味追求昂贵抗生素等，会产生抗生素滥用、耐药株增多、延误治疗等问题。

头孢菌素加氨基糖苷类抗生素是治疗肺炎克雷伯菌肺炎的首选药物。大多数肺炎克雷伯菌肺炎患者对头孢菌素是敏感的，即使是严重的院内获得性感染，应用头孢菌素也有效。通常首选头孢唑啉钠，每日8～10g，分2～3次静脉滴注，其他尚有头孢拉定、头孢呋辛钠等。严重患者可应用第三代头孢菌素，其主要是针对革兰阴性杆菌，且气管内透入率占血清水平的30%左右，常用的药物有舒哌酮、头孢他啶、头孢曲松钠等。根据实际经验及文献推荐，临床应用头孢类抗生素时，应联合使用一种氨基糖苷类抗生素。常用庆大霉素、妥布霉素，耐药株感染可应用丁胺卡那霉素，氨基糖苷以其耐药株少、用药量少的优势，早期应用常可取得满意的疗效。环境因素对此类药物的疗效影响较大，酸性环境中其疗效降低。经纤维支气管镜将pH电极送入支气管内，测定炎症状态时支气管内pH约6．5，这一水平会大大限制氨基糖苷类的抗菌流行性，而其他抗生素则不受此影响。

近年来一些抗革兰阴性杆菌青霉素的问世，以其良好的疗效、相对低廉的价格，部分取代头孢菌素而用于临床肺炎克雷伯菌肺炎的治疗。例如应用哌拉西林（氧哌嗪青霉素）与丁胺卡那霉素配合，可治愈包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌在内的大部分革兰阴性杆菌肺部感染，已引起临床的广泛关注，其每日剂量10～16g，分2～3次静脉滴注，其他相类似的药物尚有美洛西林、阿洛西林等。

治疗肺炎克雷伯菌肺炎的另一类抗生素是喹诺酮类，代表性药物首推环丙沙星，它具有抗广谱革兰阴性杆菌的作用。口服及静脉使用均可达到高水平的峰值，在已知常用的抗生素中其呼吸道透入率最高。环丙沙星治疗铜绿假单胞菌感染成功率为72%，治疗包括肺炎克雷伯菌在内的肠杆菌科感染，成功率为100%。能对抗多种细菌感染、活性极强的许多抗生素，单独应用于临床时，血清水平常超过标准联合治疗（即第一、二代头孢菌素＋氨基糖苷类）的药物水平，因此应用单一抗生素治疗肺部感染已成为新的趋势。目前对肺炎克雷伯菌肺炎有效的单用药有：头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南及亚胺培南。

近年，欧美文献广泛报道因肺炎克雷伯菌耐药株引起的暴发性感染，故肺炎克雷伯菌耐药株的治疗是一个新问题。耐药株有常见的血清型，也有一些较少见的致病血清型，产生的耐药酶多种多样，对大多数抗生素（包括三代头孢菌素、氨曲南等）均产生耐药。国内据协和医院报道，在他们发现的肺炎克雷伯菌肺炎中，耐药株占绝大多数，治疗非常棘手。

（七）肾移植术后败血症

1．病因 本病发病率高，一旦出现败血症，病死率极高。移植受者败血症主要是由下列3种途径引起：

（1）医源性感染：来自静脉输液或其他血管内导管；常见的病原菌是表皮葡萄球菌和白色葡萄球菌，需氧的革兰阴性杆菌以及念珠菌，所以应注意严格遵守无菌操作、及时更换导管。

（2）经尿道感染：特别是尿路有异常病变或导尿管放置时间延长时；常见的有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或白色念珠菌等感染。

（3）食物污染：单核细胞增多性李斯特菌败血症在移植受者多见，最常见的是因食用了污染该菌的食物，该菌首先在胃肠道内繁殖，然后侵入血中，由于有中枢神经趋向性，会引起化脓性脑膜炎。

2．临床表现 由于移植受者使用了大剂量肾上腺糖皮质类固醇和免疫抑制药，败血症的临床征象常被掩盖。原发病灶如早期肺部感染、泌尿道感染常无自觉症状；外科并发症如尿瘘，输尿管梗阻和移植物周围感染所致的败血症也容易被漏诊。移植受者败血症的早期表现不同于一般患者，往往无急性症状或仅有低热，临床医师千万不能低估病情的严重性，当移植受者出现低热、心动过速或呼吸急促等症状时，应常规做血培养及胸部X线检查等。必要时做脑脊液细菌涂片和培养，在血培养同时应做厌氧菌培养。

3．治疗 根据感染的原发部位、细菌培养药敏试验以及移植物功能等可选用2种以上抗生素联合治疗。应加强支持疗法，输新鲜全血、人血清丙种球蛋白。根据移植物功能以及患者的具体情况，可减少或停用免疫抑制药治疗。应以保全患者生命为首要目的，不能只为了维持移植物不被排斥，而仍大量使用免疫抑制药，以致病死率急速升高。

（八）肾移植术后尿路感染

尿路感染是移植受者最常见的细菌感染，这种感染有时在移植前即已存在，也可能因术后导尿引起。据报道，导尿管留置1d的患者，发病率仅7．7%；留置3d者高达52．9%。肾移植术后，若移植肾冷缺血时间超过24h，或有外科并发症的患者，尿路感染发生率升高。移植肾术后出现菌血症者，60%起因于尿路感染。术后预防应用抗生素的受者尿路感染发生率为30%，不用者发生率为45．5%。尿路感染症状大多较隐蔽，发生高热者仅占8．33%，有尿路刺激症状者也仅4．17%。移植术后早期、应每天做尿培养及尿常规检查，若出现尿蛋白增加、尿培养2d菌种相同、尿白细胞增加即可确诊。应根据药敏提示使用相应抗生素；如感染反复或合并持续高热，疑有菌血症或败血症，尿涂片或培养反复出现真菌时应减少或停用免疫抑制药。

（九）肾移植术后结核杆菌感染

活动性结核可严重影响移植受者及移植物存活。有必要在术前做结核菌素试验与胸部X片检查。若结核菌素试验阳性或胸片发现既往肉芽肿的病史，术前则应服用异烟肼等以防术后结核复发。异烟肼具有肝毒性，与CsA之间的相互作用尚未明了，所以尽量不选择结核感染可疑患者作为移植候选者。既往曾患结核现已痊愈的患者不在此列。移植受者在免疫抑制药物治疗期间对结核杆菌的易感性增高，且体内原有的隐性潜伏的结核病灶也易复发，极少数患者是通过供者隐性泌尿道结核感染，而在接受肾移植后发生结核。

术后高热用一般抗生素治疗无效时，应高度怀疑结核杆菌感染。胸片提示结核、受者的痰、尿、血或骨髓中找到抗酸杆菌时，应立即给予多联抗结核治疗。一般采用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合用药。

需要注意的是抗结核药物对免疫抑制药的代谢影响明显，利福平与异烟肼均能降低CsA与FK506的血中浓度，导致患者的免疫活性升高，易出现排斥反应，需采取适当的措施加以预防。

另外，抗结核药物的肝毒性较明显，在抗结核治疗过程中，应经常复查肝功能情况，及时予以保肝治疗。