法洛四联症（TOF）是婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的10%，由4种畸形组成：右室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚，其中以右室流出道梗阻最为重要，对患儿的病理生理和临床表现有重要影响，其血流动力学改变主要取决于右室流出道梗阻和室间隔缺损的大小。本病可合并其他心血管畸形，如右位主动脉弓、房间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉异常等。
【诊断依据】
1.临床表现
（1）症状：主要症状为发绀、蹲踞、缺氧发作。
①发绀：为其主要表现，发绀程度和出现早晚取决于右室流出道梗阻的程度，如梗阻程度重则发绀出现早，并且症状重。也有少数严重梗阻者出生时并无发绀，可能是动脉导管尚未关闭，在动脉导管关闭后发绀明显。一般在出生时发绀不明显，发绀随着年龄增长而加重，表现在唇、指（趾）甲、耳垂、鼻尖、口腔黏膜等毛细血管丰富的部位。
②蹲踞：是四联症患儿活动后常见的症状，患儿活动感到疲劳后常主动下蹲休息片刻再起来活动。此种患儿在婴儿期卧床时常采取四肢屈曲的侧卧位，喜欢被大人抱起，双下肢呈屈曲状贴近其腹壁。蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，右心室压减低，肺循环血量增加，氧合血增多使体循环动脉血氧饱和度增高，同时下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流量减少，缺氧症状暂时得到缓解。
③缺氧发作：多见于生后6～18个月，表现为突然发生的阵发性呼吸困难、发绀加重，严重者可昏厥、抽搐或脑血管意外。发作持续数分钟至数小时，常能自行缓解，但少数可因严重低氧血症和脑血管并发症导致死亡。缺氧发作一般与发绀的严重程度无关，常发生在熟睡初醒、吃奶、哭闹、活动后，其原因是刺激使右室流出道在梗阻的基础上突然发生肌部痉挛收缩，从而使右室流出道完全梗阻，脑缺氧加重。也有学者认为是敏感的呼吸中枢与流出道收缩的协同作用所致，近年来认为，任何使体循环阻力降低的因素均可诱发发作。
（2）体征：生长发育迟缓，智能发育稍落后于同龄儿，皮肤黏膜发绀，杵状指（趾），眼结合膜充血，咽部及口腔黏膜呈紫色，牙釉质钙化不良。心前区稍隆起，心界扩大不明显，胸骨左缘第2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅳ级粗糙喷射性收缩期杂音，此为右室流出道狭窄所致，一般无收缩期震颤。P2减弱或消失。重症法洛四联症或在缺氧发作时收缩期杂音反而减轻甚至消失。合并动脉导管未闭或侧支循环时可听到连续性杂音。
2.辅助检查
（1）实验室检查：周围血红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积均升高，血小板降低，凝血酶原时间延长，动脉血氧分压、动脉血氧饱和度降低。
（2）X线检查：心影大小正常或稍大，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，使心影呈“靴”形。肺门血管影缩小，两侧肺纹理减少，透亮度增加。侧支循环丰富者两肺野呈现网状肺纹理。部分患者合并有右位主动脉弓。
（3）心电图：电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者往往出现心肌劳损，可见右心房肥大。
（4）超声心动图：其特征为主动脉增宽且位置前移，骑跨于室间隔缺损之上与左右室相通，室间隔增厚，右室流出道狭窄，肺动脉及其分支变细，肺动脉瓣狭窄或闭锁。右心室、右心房内径增大，左心室内径缩小，多普勒彩色血流现象示右心室直接将血注入骑跨的主动脉内。
（5）心导管检查：对所有需做手术的患者，一般都应行心导管检查。心导管较容易从右心室进入主动脉或左心室，不易进入肺动脉。右心室压力明显升高，可与体循环压力相等，而肺动脉压力明显下降，二者之间有压力阶差。可根据右心室与肺动脉之间连续压力曲线的动态变化判断狭窄的部位、严重程度及类型。右心室造影可见主动脉与肺动脉几乎同时显影，主动脉增粗，且位置偏前、稍偏右，还可显示肺动脉狭窄的部位、程度、肺动脉分支的形态及体－肺侧支循环血管影。此外，通过造影可发现伴随的畸形。
【诊断中的临床思维】
1.法洛四联症是一种有遗传因素在内的先天性心脏病，国内外已经从22号常染色体上找到其基因位点。
2.法洛四联症的心脏杂音特点是安静时明显，活动及哭闹时加重，而且肺动脉第二心音为单一增强（主动脉瓣成分）。
法洛四联症分型：①轻型法洛四联症：即无发绀型法洛四联症，畸形特点：肺动脉瓣狭窄，不伴或伴有轻度右室流出道异常、室间隔缺损、主动脉骑跨，心内分流以左向右为主。临床查体有心脏杂音，但无发绀。②典型法洛四联症：既有右室流出道狭窄又有肺动脉瓣狭窄，一定程度的肺动脉干发育不良、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。在收缩早期及舒张期均有左向右分流，射血期以右向左分流为主。临床上有发绀，心前区杂音响亮，有杵样指。③重型法洛四联症：又称极端型法洛四联症：一侧肺动脉缺如，假性动脉干，多处畸形。肺动脉闭锁或右室流出道、肺动脉瓣及肺动脉严重发育不良接近闭锁，室间隔缺损、主动脉骑跨，右心室肥厚。
3.法洛四联症患儿体循环中混合了静脉血，使体内一直处于乏氧状态，机体的代偿机制使红细胞生成素增多，继而红细胞增多，血细胞比容升高，血液处于黏滞状态。在行选择性右心室造影时，应注意及时经常加肝素盐水冲洗，以免形成血栓，同时因法洛四联症时右室血可射入主动脉，故自右心导管回抽的血液因可能有小凝血块故应弃掉。
4.典型病例诊断不难，临床上需与其他发绀型先天性心脏病鉴别。
（1）完全性大动脉转位：出生后即出现严重发绀，生后1～2周可发生充血性心力衰竭，X线显示肺充血，上纵隔狭窄，心影呈“蛋”形，一般无右位主动脉弓。法洛四联症的发绀一般在生后数月开始出现，不发生心力衰竭，P2减弱，X线示肺缺血，可有右位主动脉弓。
（2）室间隔缺损：轻型或非发绀型法洛四联症易误诊为室间隔缺损。单纯室间隔缺损如不合并肺动脉高压，心电图不会有右心室收缩期压力负荷增加或右心室肥厚的表现。如合并重度肺动脉高压，心室水平可出现双向分流，患儿哭闹时右心室压力暂时升高超过左心室，引起一过性发绀甚至缺氧发作，超声心动图及心导管检查可确诊。
（3）单纯肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流：出现发绀较晚，杵状指（趾）较轻，较少出现蹲踞现象。胸骨左缘第2与3肋间有粗糙的喷射性收缩期杂音，常可听到收缩早期喷射音，伴有震颤。P2分裂明显。X线检查右心房、右心室扩大，肺动脉段有狭窄后扩张。心电图示右心室肥厚，常伴有劳损。
（4）右室双出口伴肺动脉狭窄：临床表现与法洛四联症极为相似，较少蹲踞，喷射性收缩期杂音较四联症更粗长。X线示心脏增大，超声心动图与心血管造影可确诊。
【治疗】
1.内科治疗 内科治疗的原则是对症处理，预防与处理并发症，使患儿能持续存活并为手术创造较好的条件。
（1）缺氧发作的治疗：①将病儿下肢屈起采取膝胸位。②吸氧。③药物治疗：吗啡有镇静作用并可抑制呼吸中枢，减轻缺氧发作，盐酸吗啡每次用量0.1～0.2mg／kg，皮下、肌内或静脉注射。新福林能使体循环血管收缩，血压上升，使左室压力增高，促使血液流入肺动脉，剂量0.05～0.1mg／kg，静脉或肌内注射。β受体阻滞药可减轻右室流出道的肌肉痉挛，阻止周围血管阻力下降，减慢心率，改善右室充盈，常用普萘洛尔，每次0.05～0.1mg／kg，用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射。④纠正代谢性酸中毒：可给予5%碳酸氢钠注射液，剂量1.5～5.0ml／kg，缓慢静脉注射。⑤意识障碍严重，血压不稳定，应积极进行气管插管、人工通气，必要时急症手术。
（2）缺氧发作的预防：①β受体阻滞药普萘洛尔1～3mg／（kg·d），分3～4次口服。②消除诱发因素，限制每天活动量，每日应摄入足够水分，避免血液浓缩或脱水。伴有贫血者可加铁剂。注意预防感染。③禁止使用血管扩张药、洋地黄制剂及儿茶酚胺类药物。
2.手术治疗 本病的根本治疗有赖于外科手术。
（1）手术指征：四联症根治术的适应证不受年龄限制，从新生儿到成人均可获得满意效果，2岁以内进行手术效果最好。临床症状较轻者，可等待至5岁后行根治术。周围肺动脉发育差及左心室发育不全者，可行姑息性手术。婴儿期反复缺氧发作危及生命，用药物难以控制，可先行姑息性分流术，待长大后再行根治术，有条件亦可行根治术。
（2）术式选择：①姑息性手术（分流术）。目前常用的姑息手术有锁骨下动脉－肺动脉吻合术（Blalock-Taussig手术）、上腔静脉－右肺动脉吻合术（Glenn手术）等。②根治术是应尽可能采用的手术方法。根据肺动脉狭窄的部位和室间隔缺损的类型可选择不同的手术方法，以妥善解除右心室流出道及远端肺动脉的梗阻并完善地修补室间隔缺损。
【治疗中的临床思维】
1.本病为发绀型先天性心脏病预后较好的一种，未治疗的轻症患儿可存活至成年，但超过20岁者很少。最常见的并发症是亚急性细菌性心内膜炎、脑血栓及脑脓肿，有以上并发症者预后不良。
2.患儿因低氧血症代偿性红细胞增多，血红蛋白提高，红细胞压积增高，血液黏度增加，应注意液体的摄入，必要时可给予放血或换血，使血红蛋白不超过20g／L，血细胞比容不超过0.65。有感染时及时给予抗生素治疗，以防发生亚急性细菌性心内膜炎。本病常伴有小细胞低色素性贫血，若血红蛋白＜150g／L应补充铁剂，必要时也可输血，因贫血可诱发缺氧发作。
3.在缺氧发作时切忌使用洋地黄药物，洋地黄可增加心肌收缩力，使右室流出道更加狭窄，造成病情恶化。
4.本病患儿应尽早手术，手术死亡率已逐年降低，根治存活者95%以上疗效满意，症状消失，智力、体力、生活质量甚至寿命可与正常人接近。影响手术效果及预后的因素主要是患儿肺动脉及肺内分支的发育情况，如肺动脉分支及肺内细小分支动脉发育不良则手术效果和预后不佳。手术效果不良的原因有传导阻滞、残余分流及右室流出道疏通不彻底，肺动脉狭窄解除不满意等导致右室残余高压。
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