新生儿窒息与复苏

【疾病简述】

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒，是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。全世界每年500万新生儿死亡病例中约有100万死于新生儿窒息，国内发病率为5%～10%。为避免和减少这些严重后果，复苏技术至关重要。

【用药原则】

1．肾上腺素　在新生儿窒息复苏过程中，当通畅呼吸道、有效的正压人工呼吸和胸外心脏按压各30s后，心率＜60/min时，首选该药。

2．0.9%氯化钠注射液　如果出现胎盘剥离，前置胎盘和脐带失血（如胎-胎输血和胎-母输血），新生儿可能会出现低血容量性休克，表现为肤色苍白、毛细血管充盈延迟及脉搏微弱，心率可能持续减慢，有效的正压人工呼吸、胸外按压和肾上腺素通常不会改善循环状况时，应及时使用扩容药。生理盐水是最易得到的、最基本的药物。

3．乳酸林格液　等渗晶体溶液，亦可作为最基本的扩容药。

4．血或血浆　当已知或预料胎儿严重贫血时，分娩前应准备与母血相容血型的血或血浆以补充失血或增加血管内胶体渗透压，纠正休克。

5．碳酸氢钠注射液　如其他复苏步骤都已采用，情况仍无好转，可选用该药，但是必须保证有效的肺通气，以防体内二氧化碳潴留。

6．纳洛酮　用于母亲在分娩前4h用过麻醉药造成新生儿呼吸抑制者。

【药物选择】

1．肾上腺素　为心脏兴奋药，心、肺复苏首选药，该药兴奋α-受体和β-受体而增加心率，增加心肌收缩力、自律性和传导速度；通过收缩小动脉增加体循环阻力，从而增加冠状动脉、骨骼肌、脑、肝和心肌的血运，减少肾脏血流。稀释为1∶10000的溶液，每次0.1～0.3ml/kg体重，脐静脉推注或血管内推注，如3～5min后心率＜60/min，可重复使用多次。

2．0.9%氯化钠注射液　与血液渗透压相等的等渗晶体溶液，是液体复苏的最基本药物。首次剂量为10ml/kg体重，经脐静脉注射，以＞5～10min的注射时间为宜。对一些大量失血者，可适当增加剂量。

3．乳酸林格液　每100ml中含氯化钠0.6g、氯化钙0.02g、氯化钾0.03g、乳酸钠0.31g，可代替生理盐水。特别适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水性窒息。用法参见“0.9%氯化钠注射液”。

4．血或血浆　为等渗胶体液，广泛用于出生前诊断显示胎儿低血容量的新生儿，常常在分娩前就应准备。每次10～15ml/kg体重，静脉滴注。

5．碳酸氢钠注射液　有助于纠正乳酸积聚导致的代谢性酸中毒。严重的酸中毒会造成心肌收缩力减弱和肺血管收缩增强，使肺血流减少，肺内血液不能充分氧合。每次3ml/kg体重，加10%葡萄糖等量稀释，从静脉或脐静脉缓慢注射（＞5min）。

6．纳洛酮　竞争吗啡受体，解除呼吸抑制。每次0.1mg/kg体重，静脉注射或气管导管注射，也可肌内或皮下注射，但开始作用延迟。

【用药提示】

1．肾上腺素（L-肾上腺素、副肾碱、副肾素、盐酸肾上腺素、酒石酸肾上腺素，Adrenaline、Epinephrine）

（1）不良反应：心律失常（室上性期前收缩和心动过速），肾血管缺血，血压升高致颅内出血，增加心肌氧需求，低钾血症等。不安、烦躁、激惹；恶心、呕吐；尿潴留；血糖升高。静脉注射渗漏或任何肌内注射均可致局部组织缺血和坏死，应避免。

（2）药物相互作用：α-受体阻滞药以及各种血管扩张药可对抗本药的加压作用；与全麻药合用，易产生心律失常，直至室颤。用于指、趾部局麻时，药液中不宜加用本药，以免肢端供血不足而坏死；与洋地黄、三环类抗抑郁药合用，可致心律失常；与麦角制剂合用，可致严重高血压和组织缺血；与利血平、胍乙啶合用，可致高血压和心动过速；与β-受体阻滞药合用，两者的α-受体效应互相抵消，可出现血压异常升高、心动过缓和支气管收缩；与其他拟交感胺类药合用，心血管作用加剧，易出现不良反应；与硝酸酯类药合用，本药的升压作用被抵消，硝酸酯类药的抗心绞痛作用减弱。

（3）禁用、慎用：器质性脑病、心血管病、噻嗪类药引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病慎用。高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等禁用。

（4）其他：抗过敏休克时，须补充血容量；与其他拟交感药有交叉变态反应；用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑出血；由于两种不同稀释浓度肾上腺素的应用，必须小心以避免在浓度选择和剂量上出错；药物渗出时，局部可有水肿、充血、炎症，甚至形成皮肤坏死、溃疡；酸中毒及低氧血症可使肾上腺素作用减弱；肾上腺素在碱性溶液中失活，不能与碱性液（如碳酸氢钠）在同一管道输注。

2．0.9%氯化钠注射液（生理盐水，Sodium Chloride Injection、Normal Saline，NS） 参见第11章“脱水”。

3．乳酸林格液（复方氯化钠注射液，Ringer’s Solution） 参见“0.9%氯化钠注射液”。

4．血或血浆

（1）不良反应：推注可能会致颅内出血，尤其是早产儿。

（2）禁用、慎用：严重循环充血慎用。必须用安全制品，以防感染血源性传染病。需要事先预见性配血。

5．碳酸氢钠注射液（小苏打、重碳酸钠，Sodium Bicarbonate）

（1）不良反应：在建立有效通气前用碳酸氢钠可引起脑脊液和细胞内的酸中毒；碱性液使氧离解曲线左移加重组织缺氧；大剂量碳酸氢钠可引起或加重高钠、高渗血症，加重脑的损害；碱血症使K+向细胞内流，血清钾浓度降低，降低室颤阈值，损害心肌功能；高渗液体，注射过快可致颅内出血。如果肺通气不充分，可致体内二氧化碳潴留。

（2）药物相互作用：碱性液使肾上腺素失活，不能与肾上腺素在同一管道输注；与酸性药、含钙药、儿茶酚胺类、巴比妥类、氨基糖苷类药混合会产生沉淀；可加速喹诺酮类、巴比妥类药排泄；能增加肝素的抗凝血作用。

（3）禁用、慎用：在建立有效的通气前禁用；呼气性呼吸衰竭禁用。对限制钠量的病种慎用；为非常强的腐蚀和高渗液体，不能经气管导管给药。

6．纳洛酮（盐酸纳洛酮、烯丙羟吗啡酮、苏诺、盐酸丙烯吗啡、N-烯丙去甲羟吗啡酮、丙烯吗啡酮、那诺非，Naloxone、Narcan、N-ally-noroxymorphone）

（1）不良反应：用量过大、骤然逆转麻醉药的抑制作用，可能出现恶心、呕吐、心动过速、血压增高。

（2）药物相互作用：与卡托普利合用可拮抗卡托普利的降压效果；与可乐定合用可减弱后者的降压和降低心率的作用，从而引起血压升高。

（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用；母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（镇静药）的新生儿禁用，否则可导致新生儿严重惊厥；孕妇不宜用。高血压、低血压及心功能障碍者慎用；心脏病患儿慎用。