常见感染及其预防

（一）肺部感染

肺部感染包括急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张伴感染、急性细支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸等。

【发病特点】　肺部感染主要与机械通气有关，占医院感染的43.4%～45.2%，是ICU病人死亡的常见原因，主要是因为机械通气条件下，病人口咽或胃肠道内定植菌的吸入，也可通过气管内导管、污染的吸痰管、呼吸机、呼吸机管道、雾化的湿化装置等途径传播，或通过污染了呼吸道分泌物的医护人员的手传播。此外，长期应用广谱抗生素，造成病人口咽部的正常菌群抑制，革兰阴性菌和念珠菌等得以繁殖，极易引起肺部感染。肺部感染突出的病原学特点为以革兰阴性杆菌感染为主，如铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌等，近年来金黄色葡萄球菌感染逐渐增多并成为重要病原菌。有人采用保护性标本刷对机械通气并发院内感染性肺炎病人下呼吸道标本所进行的病原学研究表明，约40%的病人为多种细菌混合感染。

【诊断】　医院内肺炎（nosocomial pneumonia，NP）的诊断较为困难，即使通过病原学分离也往往难以确定是病原菌定植还是感染，以及准确的部位。一项30例的尸检病理和临床诊断的对照研究显示，医院内肺炎的误诊率约30%。正确的诊断主要依靠临床经验、仔细的体检、病原学检查以及其他检查。与机械通气相关的肺部感染又称呼吸机相关性肺炎（VAP），诊断标准是：①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片可见细菌；②外周血白细胞总数升高＞10.0×109／L或较原先增加25%；③肺泡动脉氧分压差升高；④X线胸片提示肺部出现新的或进展中浸润病灶；⑤气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞106／ml，若以痰培养作为细菌学检查标本，则必须低倍镜视野下白细胞＞25个，鳞状上皮细胞＜10个。但由于机械通气病人往往早已存在类似临床表现，给诊断带来极大的困难。

【预防】　防治病原菌定植，从而防止其进入呼吸道是预防医院内肺炎的基本措施。严格执行各项消毒隔离制度，切断传播途径：①认真按洗手指征进行洗手：医护人员在给病人操作前后都要按标准洗手法洗手，有研究表明仅洗手一项就可以降低医院内感染的40%～50%；②加强各种器械的消毒管理：包括气管内导管、供氧用鼻导管、简易呼吸器面罩、呼吸机管道等最好使用一次性物品，否则必须经过严格清洗、消毒后才能重复使用；③严格执行各项无菌技术操作；④对痰多和使用呼吸机的病人，每3d做痰液细菌培养及药物敏感试验一次，对气管内插管病人要采取“最小封闭压力”和“最小封闭容积”给气囊充气。

（二）血管内导管感染

ICU的病人大多有经静脉或动脉置入的各种导管，这就为细菌提供入路和繁殖创造了条件，血管内导管引起的感染包括：穿刺部位的皮肤感染、局部血管静脉炎、菌血症和败血症等。

【发病特点】　主要有：①操作中无菌技术执行不严格：包括皮肤消毒不严格，操作中导管污染；②重复使用灭菌不彻底的器械和导管；③输入的液体、输液管道、三通被污染；④选择的导管不合适，动作粗暴对皮肤及血管损伤过大；⑤血管内导管留置时间过长；⑥导管护理不当；⑦导管内固定不当，在血管内移动而损伤血管内黏膜。血管内导管感染病原菌以革兰阳性菌为主，如凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，革兰阴性菌少见。

【诊断】　如病人有血管内留置导管或其他诊疗器械史，并符合下列条件之一即可诊断血管内导管感染：①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑；②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致；③经血管介入操作后，发热≥38℃，局部有压痛，无其他原因可解释；导管管尖细菌培养阳性，穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu／ml或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4～10倍，或对侧同时取血培养出同种细菌。血管内诊疗器械相关败血症的诊断应根据病史，发热≥38℃或低体温＜36℃，寒战并合并下列情况之一：①有全身中毒症状而无明显感染灶；②收缩压＜90mmHg或较原收缩压下降40mmHg；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移且无其他原因可以解释；④血液培养分离出病原微生物或血液中检测到病原体的抗原物质。

【预防】　预防发生血管内导管感染，应针对引起感染的危险因素采取相应措施，主要预防措施有：①严格掌握各种血管内导管的适应证，选择型号合适、刺激性小的导管，选择合适的插管部位及方法，尽量避免切开插管及下肢血管插管，严格无菌操作规程；②穿刺部位覆盖消毒纱布，可使用无菌纱布或浸泡消毒液的半透明膜覆盖穿刺部位，每天或隔天更换；③经常更换输液装置：采用密闭式输液，每24h更换输液器及三通一次，尽量减少导管与输液器分离的次数，导管与输液器接头处用无菌敷料包扎；④不得经导管内抽取血标本，如紧急需要时，抽血后必须将三通管内残留的血液冲洗干净，以防细菌在三通内繁殖，如发现皮肤红肿、压痛、导管入口处有脓性分泌物或出现静脉炎时，应立即拔除导管，并做细菌学检查；⑤导管留置时间不宜过长，病情允许时应尽早拔出血管内插管；⑥局部使用抗生素软膏：有人认为使用抗生素软膏覆盖在导管穿刺部位可预防感染，但缺乏统计学结果；⑦导管内使用膜性滤器：能减少感染率，特别在长时间输液或全胃肠外营养输液时，但由于感染的主要途径是皮肤穿刺部位或导管接头部位，而且膜性滤器不能阻止内毒素进入血液，因此其预防作用有限。

（三）尿路感染

危重病人常需留置尿管，80%的尿路感染与留置尿管有关。

【发病特点】　尿路感染与导尿管损伤尿道黏膜、导尿过程中无菌操作不严、各种导尿用物污染、留置尿管时间过长及病人的易感性和自身感染等因素有关。危重病人院内尿路感染的主要病原菌为革兰阴性杆菌，如大肠埃希杆菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。真菌感染也较常见，如白色念珠菌。

【诊断】　症状性泌尿道感染较易诊断，因大多数病人无临床症状，故医院内泌尿道感染的诊断主要依靠病原学检查。医院内尿路感染的诊断标准为：病人住院后发生尿路感染的症状和特征，包括出现尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状或有发热、排尿困难、下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列一项者应诊断为医院内尿路感染：①清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu／ml，革兰阴性菌菌数≥105cfu／ml或未经离心的新鲜尿涂片革兰染色可查出细菌者；②未经离心的尿标本，每高倍视野男性≥5个、女性≥10个白细胞的脓尿而入院时尿常规正常者；③耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养，细菌菌数≥103cfu／ml。

无症状菌尿症的诊断：病人虽然无症状，但在近1周内有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu／ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu／ml，应判断为医院内尿路感染。

若病人入院时已有尿路感染，入院后培养出新的细菌，菌落计数≥105cfu／ml者，也应定为医院内感染。

【预防】　导尿法是ICU的常用技术操作。应采取下列措施预防尿路感染：①严格掌握导尿的适应证，尽可能减少导尿；②选择合适的导尿管，严格无菌操作规程，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，妥善固定尿管，严禁尿管脱出后直接再插入；③保持留置尿管引流装置的无菌状态；④常规行每日一次的膀胱冲洗，每日更换引流袋；⑤病情允许时应尽早拔除留置尿管；⑥一旦发生尿路感染，须立即将尿管拔除，以免加重感染症状。