中心静脉压观察与监测

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。

CVP的正常值为5～12cmH2O。若CVP＜5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP＞15cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。

【适应证】

1.严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。

2.需接受大量快速、输血、补液的病人，通过中心静脉压监测可随时调节输入速度和量。

3.长期输液、给药或全胃肠营养治疗者。

4.循环功能不稳定和施行心血管及其他大而复杂手术的病人。

【测压途径】

1.颈内静脉插管　成人颈内静脉较粗，直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎呈一直线，加之胸导管位于左侧，右侧胸膜顶低于左侧，因此临床上多选右颈内静脉插管。

2.锁骨下静脉插管　侧卧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间有前斜角肌分开，此肌肉厚度0.5～1.0cm，从而减少了穿刺时损伤锁骨下动脉的机会。

其他还有颈外静脉、股静脉。后者因较难判断导管端是否进入中心静脉，导管在血管内行程过长，易引起血栓性静脉炎，故临床少用。

【监护要点】

1.CVP一般每2h监测一次并记录，病情不稳定时，须每隔30～60min监测一次，直至平稳。

2.每次测压前均应调整零点，零点应对准腋中线与腋前线之间与第4肋间的交叉点。

3.测压时，若测压管内有气泡应及时排掉，以防气体进入静脉，造成气栓，影响CVP值。

4.测压路径应尽量避免点滴升压药或其他急救药，以免测压时药物中断引起病情的变化。

5.应用测压路径输血时，在测压前可用三通连接一个10ml注射器，用盐水将血液冲净后进行测压，测压后应将管壁附着血液冲掉，保持通畅，必要时用稀释肝素液冲洗。

6.CVP监测应在患者平静状态下进行，机械通气治疗时吸气压＞25cmH2O时，胸内压增高，可影响CVP值。病情许可时应暂停机进行测量。患者咳嗽、烦躁、呕吐、抽搐、吸痰时，可影响CVP的水平，应在安静10～15min后再行测压。

7.保持测压管道通畅，其标志是回血好，液面随呼吸有明显波动，若液面内无波动或液面过低，可能为静脉内导管堵塞，受压或尖端顶于血管壁，应及时予以处理。

8.严格无菌操作：每日消毒静脉穿刺部位1次，保留3d以上者应更换测压管；以防感染或血栓形成。

【并发症与护理】

1.感染　中心静脉穿刺后感染率2%～10%。无菌技术差、多次穿刺、局部组织损伤、血肿、经中心静脉导管进行静脉营养等可增加感染的机会。导管留置时间过长可引起血栓性静脉炎。故当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑为导管所导致的感染，应尽快拔管，并做血及导管的细菌培养。

2.心律失常　导管插入过深时，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。应注意监测心电图的变化。

3.出血与血肿　多由误穿动脉而引起。

4.血栓形成　血栓的发生与导管留置的时间有关。

5.空气栓塞　让病人取左侧卧位，将气泡慢慢吸出。另外，穿刺时病人取头低位，多可避免此意外。

6.气胸　穿刺时损伤了肺尖，发生局限性气胸。

7.血胸、水胸　穿刺过程损伤静脉、锁骨下动脉及胸膜顶，血液或输注的液体经刺破口流入胸腔形成血胸或水胸。

8.心包填塞　留置中心静脉导管的病人若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后疼痛、呼吸困难，继而低氧血症、脉压变窄、奇脉、心动过速，都提示有心包填塞的可能。紧急处理措施：①立即中断静脉输液；②经导管吸出输入的液体，必要时行心包穿刺减压；③动态观察病人的临床表现，以防再次出现心包积液。心包填塞病情进展迅速，临床上较难作出正确判断，导致抢救难以及时，病死率高。预防措施：①导管硬度选择适当；②插管不可太深；③妥善固定导管，防止向深处移动；④经常检查中心静脉导管有无回血情况，测压水柱液面是否随呼吸波动，必要时考虑胸部X线片以判断导管尖端的位置。