第八节肺气肿

肺气肿系因肺泡壁破坏，致使终末细支气管远端气道（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的弹性减退而过度膨胀、过度充气和肺容积增大的一种病理改变。由于其病程较长且伴气道阻塞，故临床上多为慢性阻塞性肺气肿（COPD）。

【分类】

1．小叶中心型肺气肿　病变开始于呼吸性细支气管而后波及所属肺泡，故以小叶中央区的呼吸性细支气管和肺泡管的扩张最为明显，周围肺泡扩张较轻或正常。通常以上叶为著，尤其前段和尖段及下叶背段。慢性破坏性细支气管炎（又称小气道病）在小叶中心型肺气肿发生过程中起重要作用，呼气时通过活瓣机制使空气积存在肺泡中而引起肺过度膨胀。

2．全小叶型肺气肿　整个小叶的肺泡管、肺泡囊和肺泡均匀性扩张，并有肺泡壁破坏与融合。气肿囊腔相对较小，壁薄、均匀，见不到正常肺泡。此型可见于肺泡任何部位，尤其下叶、舌叶、中叶下部。

3．隔旁型肺气肿　多分布于肺叶间隔旁或胸膜下，主要累及远端肺泡。是因胸膜、肺叶间隔慢性炎症性纤维组织增生，并牵连周边部分的肺泡所致。此型常伴肺大疱。

4．不规则型肺气肿　发生于瘢痕内或其附近的一种局限性肺气肿，气肿囊腔不规则。病变主要累及呼吸性细支气管远端，有时也累及肺泡囊。

5．变异型肺气肿　肺气肿扩张至直径＞1cm，即称肺大疱。

【原因】

1．细支气管不完全阻塞或狭窄　在各种慢性刺激因子作用下支气管黏膜肿胀，管壁肥厚、管腔狭窄、分泌物增多，造成气道不完全阻塞且出现活瓣现象。吸气时，由于胸腔的负压作用使细支气管扩张，空气进入肺泡。呼气时，管腔缩小，因而发生阻塞导致吸入气体多于呼出气体，且肺泡内气体越积越多而过度膨胀导致肺气肿（小叶中央型）。

2．肺泡壁损害或削弱　致使肺泡弹力回缩削弱或丧失，肺泡内残气量增加，进而发生肺气肿。引起肺泡壁破坏的主要原因是，肺组织中游离蛋白酶活性超过了蛋白酶抑制过程。肺组织中蛋白酶含量过多时，弹性蛋白被降解，肺组织被销蚀及肺泡隔被破坏，气腔持续性扩大，引起肺气肿。

3．血供障碍　主要因细支气管炎累及血管而发生血管炎或血栓形成所致，也可因肺泡过度膨胀、腔内压力增高压迫血管导致局部肺泡组织缺乏；或在缺氧基础上动脉收缩，最终导致肺泡组织变性、萎缩而发生肺气肿。

【诊断依据】

1．病史　有长期吸烟、慢性支气管炎或粉尘中作业史。

2．临床表现　经常咳嗽、咳痰、气促或呼吸困难。早期体征不明显，随病情进展可出现桶状胸，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。

3．辅助检查　X线平片可见胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行。膈肌下降，两肺透光度增强，肺外带纹理纤细、稀疏且变直，内带纹理增粗散乱，心影常呈垂直位。

【鉴别诊断】

1．肺囊肿　指内壁衬以典型的支气管上皮或内皮完全为纤维壁的肺内空腔性病变，囊内可为空气也可含液体，不同于内壁极薄的肺内空腔。胸部X线平片或CT、MRI可明确诊断。

2．肺小疱　肺泡壁或细支气管急性破裂，导致气体进入肺间质疏松组织，形成串珠样气泡，称为间质性积气更为确切。如气体量较大，则沿血管间隙至肺门并可窜入纵隔而形成纵隔气肿。肺小疱的形成和破裂是产生自发性气胸的一个重要原因。

【病因治疗】

1．解除气道阻塞　给予化痰排痰及解痉平喘药，并用支气管扩张药。

2．防治呼吸道感染

3．呼吸衰竭的治疗　见第19章。

【对症处理】

明显缺氧者应予吸氧，伴二氧化碳潴留者应予鼻导管或鼻塞行低流量持续吸氧。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题

（1）肺大疱切除术：其适应证如下。①肺大疱体积＞一侧胸腔容积1／3且症状由肺大疱引起，剩余肺组织基本正常；②无症状且肺实质基本正常的患者手术宜慎重，一般认为占据胸腔1／2以上是适应证；③呼吸困难主要由肺大疱引起者。

（2）肺减容术：理想的患者应满足3种情况。①一系列病理生理变化仅为严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；③胸廓过度膨胀。

（3）肺移植术：适于晚期肺气肿，预计生存期1～2年的患者。

2．术前准备　充分术前准备对维持麻醉平顺及术后恢复十分重要。

（1）戒烟：COPD患者确定手术治疗时，应严格戒烟。术前戒烟12～24h，仅可使血中一氧化碳和尼古丁水平降低。为减少术后肺部并发症，需戒烟8～12周。

（2）祛痰：痰多且黏稠者应予祛痰药，常用溴己新（必嗽平）和乙酰半胱氨酸（痰易净）。后者以2%～20%溶液2～5ml滴于气管内，每6～8小时一次。此药可致支气管痉挛，并用沙丁胺醇可降低其发生率。

（3）控制呼吸道感染：伴呼吸道感染者，应用广谱抗生素，最好根据痰细菌培养结果选用敏感的抗生素。如为近期呼吸感染易诱发支气管痉挛，故经治疗使症状消失后2～3周方可手术。

（4）解除支气管痉挛：术前肺部听诊有啰音者，应给予β2受体激动药，如沙丁胺醇（舒喘灵）或特布他林（博利康尼）或氯丙那林（邻氯喘息定）。老年人或吸烟所致支气管痉挛者，可用异丙托溴铵吸入剂。有过敏体质的年轻人，可用色甘酸钠预防哮喘。氨茶碱也是治疗支气管痉挛的药物，通常作为二线用药。术前应停用口服的拟交感胺类药物，但必须以吸入剂代替之。

（5）糖皮质激素：此药可减轻气道黏膜水肿，抑制或减少支气管收缩介质的释放。哮喘者于术前24～48h应口服泼尼松40～ 60mg，不能口服者可8h静脉滴注氢化可的松100mg，直至术后1～2d。短期全身应用糖皮质激素，并不影响术后感染或组织愈合。

（6）呼吸训练：指导患者学会深而慢的腹式呼吸及有效的咳痰动作，痰多时可拍胸叩背及体位引流。每日定时做气道雾化吸入（4～6次），对减少肺部并发症有重要作用。

3．麻醉考虑

（1）麻醉前用药：吗啡因释放组胺可诱发支气管痉挛且抑制支气管纤毛运动，故痰多或哮喘患者禁用。芬太尼有抗组胺作用，可缓解支气管痉挛。阿托品可扩张支气管平滑肌，但量大可致痰黏稠而不易咳出。

（2）麻醉选择：硫喷妥钠可诱发支气管与喉痉挛，哮喘者不宜使用。氯胺酮可扩张支气管，但可增加肺动脉压，故PAH患者禁用。丙泊酚用于哮喘患者，较为安全。氟烷有松弛支气管平滑肌的作用，但与儿茶酚胺类并用可诱发室性心律失常。恩氟烷、异氟烷和七氟烷均可扩张支气管，可用于哮喘患者。苄异喹啉类肌松药，如筒箭毒碱、阿曲库铵、阿库氯铵、米库氯胺以及去极化的氯琥珀胆碱等，均有释放组胺作用，故不宜用于哮喘患者。可用甾体类肌松药，如维库溴铵或罗库溴铵等。此外，β受体阻滞药亦属禁用。