结核性脑膜炎脑脊液恢复正常

【流行病学】　近年来，国内外结核病的发病率及病死率逐渐升高。约6%结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）最常见，神经系统结核病主要发生在婴幼儿和青少年。高危人群包括艾滋病病人、经常接触结核传染源者、酒精中毒和营养不良者、流浪者、护理所及精神病院的人、老年人、长期用类固醇治疗或因器官移植而用免疫抑制药者。中枢神经系统结核菌的感染和发病与真性血性感染（常见于婴幼儿）、脉络丛及室管膜系统感染（常并发脑积水）和全身粟粒性结核的细菌直接播散有关，高热、外伤、妊娠、传染病、营养缺乏和长期服用激素等均可促发和加重神经系统结核病。

【病因及发病机制】　结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散布在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节，其后结节破溃，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起结核性脑膜炎发病。

【病理】　脑膜广泛性慢性炎性反应，形成结核结节，蛛网膜下腔有大量炎性和纤维蛋白性渗出，尤在脑底部的Willis环、脚间池、视交叉池及环池等处，充满黄厚黏稠的渗出物，脑膜增厚、粘连，压迫颅底脑神经及阻塞脑脊液循环通路，引起脑积水。脑膜血管因结核性动脉炎及血栓形成而引起脑梗死及脑软化。

【临床表现】

1．起病隐袭，病程持续时间较长，症状轻重不一；发热、盗汗、食欲差、体重下降、头痛、呕吐及脑膜刺激征是早期最常见的临床表现，通常持续1～2周；可有颈强直及Kernig征。

2．颅内压增高。在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视盘水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

3．发病4～8周后，如早期未能及时恰当治疗，常出现脑实质损害的症状。①精神症状：如委靡、淡漠、谵妄或妄想。②部分性、全身性痫性发作或癫持续状态。③嗜睡、昏迷等意识障碍。④肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪多因结核性动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等；慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。

4．脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼神经、外展神经、面神经和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

5．老年人结核性脑膜炎的特点是头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

【辅助检查】

1．脑脊液检查 脑脊液压力增高，可达400mmH2O或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，但一般不超过500×106/L，蛋白中度升高，通常为1～2g/L，糖及氯化物下降，以上典型的脑脊液改变虽无特异性，但可高度提示诊断。抗酸杆菌染色可鉴定细菌，结核菌培养是诊断结核性感染的金标准，但阳性率均较低。结核杆菌DNA的PCR检测敏感性高，但特异性差，易出现假阳性。

2．头颅CT或MRI检查 可发现脑积水、脑梗死或蛛网膜下腔出血。

【诊断】　根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其他部位的结核病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及脑脊液特征性改变，典型病例诊断不难。

【鉴别诊断】　须与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别，因二者的临床过程和脑脊液改变极为相似，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌的旁证或实验室证据。还须与部分治疗的细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑膜转移性肿瘤或肿瘤细胞脑膜浸润相鉴别。

【治疗】　治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。

1．异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇、链霉素是治疗TBM最有效的联合用药方案（表4-1），儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。只要患者的临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使脑脊液抗酸染色阴性，亦应立即进行抗结核治疗。根据WHO的建议，应至少选择三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。若致病菌对利福平不耐药，则总疗程9个月已够；若对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗18～24个月。由于中国人对异烟肼为快速代谢型，有人主张对成年患者加大每日剂量至600～1200mg，但应注意保肝治疗，防止肝损害。

表4-1　主要的一线抗结核药物

2．对病情严重、颅内压增高或已有脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤者，均宜加用糖皮质激素治疗。成人可用泼尼松1mg/（kg·d）或地塞米松10～20mg；儿童每日剂量为泼尼松0．4mg/kg或地塞米松8mg（0．3～0．6mg/kg）；上述剂量维持3～6周，再减量2～3周后停药。

3．重症患者采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，可提高疗效，用地塞米松5～10mg、α-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U；每隔2～3d1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至脑脊液检查正常，但脑脊液压力较高的病人慎用此法。

4．如有颅内压增高可选用渗透性利尿药，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质，保护肾脏和监测血浆渗透压。

【预后】　预后与病情的程度、药物的敏感性、治疗迟早和是否彻底有关；婴幼儿和老年人预后差。成年人TBM的病死率在15%左右，儿童高些。后遗症有蛛网膜粘连、脑积水、脑神经麻痹、肢体瘫痪、智能下降、癫等。临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常是预后良好的指征。