冻结肩微创术后康复

（一）概述

冻结肩是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节炎，临床表现为肩关节周围疼痛及肩关节活动障碍，尤其以肩外旋受限最为典型，肩关节各个方向主动、被动活动度均降低，肩外展、外旋和内旋肌力正常。

冻结肩的病理过程分3期。①急性期或称冻结前期：主要表现为关节囊的无菌性炎症；②冻结期或粘连期：关节囊及关节周围结构滑膜充血、增厚，呈慢性纤维化改变；③缓解期或解冻期：经6～15个月，炎症逐渐被吸收，疼痛缓解，关节活动亦逐渐恢复正常。

冻结肩的治疗主要是缓解疼痛和恢复关节活动度。缓解疼痛主要包括药物治疗、局部痛点封闭、运动疗法、理疗及针灸按摩等。恢复关节活动度主要采用关节松动术、运动疗法、推拿及手术松解。通常在保守治疗无效后采用手术治疗。手术治疗分为开放手术治疗和肩关节镜下手术治疗。

近年来肩关节镜下治疗冻结肩在临床上有较为广泛的应用，其特点是能准确松解挛缩的关节囊结构，安全可靠、创伤小、并发症少；增加肌肉肌腱组织的活动度而不破坏其完整性；能够发现并处理其他关节内病变；能够在术后早期进行相应的功能锻炼，恢复关节功能等。在肩关节镜下可同时探查肩峰下间隙，进行相应处理，有利于肩关节术后的功能恢复，特别是外展功能的恢复。冻结肩微创术后早期物理治疗可以减轻局部组织水肿和炎症反应，促进组织愈合。制定较为积极的康复训练计划，促进肩关节活动恢复正常。

（二）康复训练计划

由于冻结肩关节镜下松解术主要包括切除肩袖间隙处的炎症滑膜，松解SGHL、喙肱韧带和前方关节囊，松解肩胛下肌腱，分离肩下方关节囊，术后可以明显缓解肩关节疼痛和关节活动范围。术后进行的康复治疗对于保持术后获得的肩关节内、外旋的活动度至关重要。同时术后早期物理治疗可以明显减轻肩关节组织水肿、渗出等炎症反应，防止肩关节及周围组织粘连。康复训练可以促进肩关节恢复到正常活动范围。

1.第Ⅰ阶段　术后0～2周，制动阶段。

（1）目标：减轻肩关节及周围组织水肿和渗出；缓解疼痛；保持肩关节活动范围。

（2）关节活动度：此阶段关节活动度训练的重点是保持术后获得的肩关节的活动度。术后1d，仰卧位开始进行肩关节各方向的被动、主动助力活动，包括前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋。每次各方向活动4～5次，每次15～20min，每天训练3～4次，训练时尽量使活动范围最大；以后逐渐增大活动范围和运动量，以不引起疼痛为宜。

（3）肌力训练：术后1d开始手的主动握力训练。术后2～3d，开始患侧肩部肌肉（三角肌、肩胛肌、肩袖肌）和前臂肌等长收缩练习。每次15～20下，每日2～3次。治疗后冰敷15～20min。

2.第Ⅱ阶段　术后2～4周，保护性阶段。

（1）目标：防止关节及周围组织粘连；恢复肩关节正常活动范围；增强肩周肌肌力。

（2）关节活动度：术后2周，在不引起疼痛的情况下进行肩关节各个方向的主动活动训练，可以采用滑轮、棍棒、滑车等器具辅助训练，每次20～30下，每天2～3次。在无痛范围内进行爬肩梯训练，每次20～30下，每日2～3次。逐渐开始ADL无痛范围内训练，每次练习15～20下，每日2～3次。

（3）肌力训练：术后2周，进行不同角度肩周肌抗阻等长收缩训练。逐渐开始三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练，增加三角肌和肩袖的张力，促进肩关节的稳定。术后4周，进行肩袖肌、背阔肌、肱二、肱三头肌肌力抗阻训练。可采用弹力带进行多角度的抗阻练习，在训练中应注意避免疼痛。做耸肩、向前和向后动肩及肩胛带运动。

3.第Ⅲ阶段　术后4～8周，功能恢复阶段。

（1）目标：改善肩周肌神经肌肉控制能力及肩关节的本体感觉。

（2）关节活动度：术后4周开始，增加肩关节主动活动范围的训练，在不引起肩关节疼痛的情况下，尽可能完成所有平面的肩关节最大范围的运动，每次30～40下，每日2～3次，以后逐渐增加运动量和治疗次数，术后6周，继续耐受量肩关节主动活动训练，并加强盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练，使肩关节活动基本恢复到正常范围。

（3）肌力训练：术后4周开始，继续肩袖肌肌力和肱二头肌肌力抗阻训练，逐渐增大阻力和治疗量。术后8周开始，分别进行肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋和提肩胛肌肌力抗阻训练。肌力训练应强调高重复、低负荷和循序渐进的原则。同时要进行姿势矫正教育和肌肉的耐力训练。

（4）本体感觉训练：详见第一节相应内容。

4.第Ⅳ阶段　术后8～12周，运动功能恢复阶段。

（1）目标：恢复肩关节的正常运动功能。

（2）关节活动度：加强肩关节各个方向主动活动，使肩关节各个方向的活动达到正常范围。

（3）肌力训练：继续加强肩周肌肌力的渐进性抗阻训练、技巧训练、姿势矫正训练等，恢复肩周肌的正常肌力及耐力。

（4）运动功能恢复训练：肩关节活动范围及肩周肌肌力达到正常后，应强调在日常生活活动中不断地进行肩关节灵活性和协调性训练，还可以进行反复投掷动作练习，以增加肩关节运动的灵活性与协调性。通常每天2～3次，每次30～40min。

（三）物理治疗

术后早期可使用无热量短波、超短波、磁疗及毫米波治疗。恢复期可采用超声波药物离子导入、红外线、蜡疗、音频电、低频脉冲电疗法等。

（杨　柳　陈光兴　崔　芳）