心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。
电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在做好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。
【适应证】
（1）患者年龄较轻。
（2）房颤病史较短（一般不超过1年）。
（3）心脏扩大不明显（心胸比值一般不超过55%）者。
（4）房颤伴快速心室率，且药物难以控制者。
（5）发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化，且难以用药物控制者。
（6）原发病得到控制的房颤，如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等。
（7）风湿性心脏病患者左心房扩大不明显（一般左心房内径＜45mm），且心功能代偿者。
（8）风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分离或置换术后仍有房颤者，一般主张在手术后3个月以后再做电复律。因为手术创伤的恢复程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效。
（9）预激综合征伴房颤，当药物治疗无效时可电击复律。
【禁忌证】
（1）房颤病史长者。
（2）心脏明显扩大，或有巨大左心房者。
（3）严重心功能不全者。
（4）老年患者的心室率能用药物控制者。
（5）洋地黄中毒。
（6）房颤伴高度房室传导阻滞。
（7）心动过速－－心动过缓综合征。
（8）不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物，如奎尼丁等。
（9）以往曾实施电复律，但很快又复发者。
（10）严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者。
（11）风湿病活动期。
（12）近期有血栓栓塞性疾病。
（13）准备近期手术者。
（14）活动性心包疾病。
（15）活动性心肌炎。
（16）失代偿性肺部疾患。
（17）原发性房颤，电复律疗效较差。
（18）短暂发作性房颤。
（19）心房扑动：当房扑伴1∶1房室传导时，由于心室率太快而导致血流动力学恶化，如果用药物不能复律或控制心室率者应考虑电复律。
（20）阵发性室上性心动过速（简称阵发性室上速）：少数顽固性阵发性室上速经药物等治疗无效，发作持续时间长，伴有血流动力学障碍，此时应采用电复律。预激综合征伴阵发性室上速，如果药物治疗无效也可进行电复律。洋地黄中毒引起的阵发性室上速采用电复律可能是危险的，在阵发性室上速治疗过程中已经用过洋地黄，尤其是已洋地黄化的患者，电复律也应谨慎，一般采用低能量电复律。若不能恢复窦性心律，并同时出现室性期前收缩或房室传导阻滞，则提示有洋地黄过量的可能，应采用其他相应治疗。
【操作步骤】
1.病例准备 拟采用电复律的患者确定后，应向患者及其家属说明电复律的作用和临床意义，也要说明可能发生的并发症，合理分析对患者的利弊，帮助患者及其家属消除疑虑，并取得其合作。选择性电复律术前应常规检查血电解质，如有电解质紊乱，必须先给予纠正，尤其是低血钾患者，电击后易发生心律失常。在电复律前应禁食6h，以免电击过程中发生恶心和呕吐。心力衰竭患者应先改善心功能，可提高电复律的成功率，并减少心律失常的复发。由于洋地黄能使心脏兴奋性增高，电击易诱发室颤，因此用洋地黄类药物治疗的心力衰竭患者，在电复律前应停药。地高辛一般停用1～2d。服地高辛的患者术前应测定地高辛血药浓度，以免发生意外。若心力衰竭已严重到不能承受短暂停用洋地黄的程度，这样的病例也不宜使用电复律。电复律术后是否继续用洋地黄则视患者的心功能情况而定，若需要可继续服用，若心功能良好可不必再用。
2.器械准备 电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。
3.麻醉准备 室颤患者心脏停搏、意识丧失，电击除颤时不需麻醉。对选择性电复律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保证患者在电击时不感疼痛，事后不能回忆或仅能模糊记忆手术过程。目前常用地西泮（安定）静脉注射作为麻醉，常用剂量10～40mg，但有个别患者需要更大剂量，尤其是经常服用安眠药或嗜酒者。地西泮（安定）必须缓慢注射，注射时间应在5min以上，注射时嘱患者数1、2、3……，当患者报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。注射后10～20min恢复清醒，镇静作用持续1～2h。地西泮（安定）虽较安全，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳，有些患者在电击时会发生惊叫，但事后大多不能清晰回忆。也可应用硫喷妥钠麻醉，优点是起效快、作用时间短、效果好；缺点是可引起呼吸抑制和低血压，目前较少应用。硫喷妥钠麻醉应由麻醉师执行。
4.电极安放 除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即1块电极板放在背部肩胛下区，另1块放在胸骨左缘第3～4肋间水平。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是1块电极板放在胸骨右缘第2～3肋间（心底部），另1块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。电极板应该紧贴患者皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用乙醇，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按压而需做心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，1块置于右心室面，另1块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。
5.电能选择 电复律电能量的选择应以有效低限为原则。
（1）室颤和室扑：一般主张用较大能量，以争取1次电击复律成功，体外除颤时主张用200～400J，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。
（2）选择性电复律：房扑所需电能较低，一般50～100J即可。房颤、阵发性室上速和室速初次电击一般用100～150J。1次电击未奏效可增加电能再次电击，一般不超过3次。
（3）儿童：由于年龄及体重差别较大，电击所需能量差异也大。一般为5～50J，不主张反复高能量电击。室颤时可用100～200J。婴幼儿所需电能应更低一些。
（4）开胸做心脏直接电击除颤时所需电能，成人为20～100J，儿童为5～25J。若无效，可加大能量后再次电击。
6.实施方法
（1）做好术前准备，备好各种抢救器械和药品。
（2）患者平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。
（3）术前常规做心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。
（4）连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。
（5）按要求麻醉。
（6）按要求放置电极板。
（7）选择电能剂量，充电。所有人员不得接触患者、病床以及与患者相连接的仪器设备以免触电。
（8）放电。
（9）电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。
（10）室颤时，不做术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。
【并发症】
1.心律失常 电击后心律失常以期前收缩最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不做特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别患者可能需要安装临时心脏起搏器。
2.低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。
（魏向龙 刘 磊 李公信 李志梁）
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