纤维胆道镜检查

（一）术中纤维胆道镜的应用

【适应证】

（1）胆总管结石，肝内结石。

（2）肝外胆管梗阻、胆管癌。

（3）寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。

（4）胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁浑浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。

（5）梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。

（6）胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。

（7）胆道狭窄、硬化性胆管炎。

（8）静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声显示肝内、外胆管有异常。

（9）对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。

【禁忌证】　无绝对禁忌证，对胆管较细壁薄者慎用，心功能不全者也应慎用。

【操作步骤】

（1）切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁做1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。

（2）一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。

（3）插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。

（4）胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于患者1m即可。

（5）胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流（22～24号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘管粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。

【并发症】

（1）胆道感染：应用抗生素。

（2）胆道出血和撕裂：少量出血勿需处理。

【注意事项】　胆总管细，直径＜0.5cm或胆总管壁薄而脆者慎用。

（二）术后经T形管窦道纤维胆道镜检查

【适应证】　凡带有T形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。患者若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取石。

【术前准备】

（1）一般在胆总管探查及T形管引流术后6周，即T形管周围已形成较牢固的纤维性窦道时开始取石。

（2）术前1h肌注芬太尼0.1～0.2mg，苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg；或地西泮10mg，哌替啶50mg。有时也可不用镇痛药。

【操作步骤】

（1）用手术黏合薄膜，贴在窦道右侧，再将患者向右倾斜5°～10°，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出，浸湿患者衣褥。

（2）采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2%利多卡因5～10ml，加0.1%肾上腺素0.1ml。拔T形管，操作野消毒、铺巾。

（3）在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁黏稠度及浑浊度，估计瘘管、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。

（4）操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水（500ml中含庆大霉素8万U，以充盈胆管腔，保持视野清晰。

（5）确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住视野。

（6）直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合的取石篮，使其从结石右上角滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复做进出、开合的连续动作，左手持胆道镜做回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强，否则结石易碎。

（7）套住结石后，连同窥镜一起拉出。当结石不易被篮网套住时，应注意选择取石篮的大小。少数胆总管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。

（8）取石后重新经窦道放置引流管至胆总管内，以保留取石的通道，并应开放引流胆汁24h，以免术后发热。直管置入常易脱落，需妥善固定。可采用粗细适宜的Foley球囊导管插入，注气扩张气囊，即可防止脱出。置管时，可通过胆道镜测定窦道长度，而后置入并注意方向和长度，切忌暴力插入。

（9）结石取净后，应对比X线胆道造影摄片，以防止残石遗留。

【并发症】　同“术中纤维胆道镜的应用”。

【注意事项】

（1）对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。

（2）胆道镜检查始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。

（3）直视观察结石是否被网住，并配合收网时的感觉，有限制闭网的阻力，是取石成功的重要标志。

（4）1cm左右大小、质硬的结石较易取出。结石大，虽已入网，但易卡在胆道与窦道交界处不能拉出。此时，助手可压住窦道口周围的腹壁，术者收紧取石篮网，间断地、缓慢地用力向外牵拉，耐心地沿窦道方向进行持续加重牵引。有时牵引达15～30min方才拉出。如结石质地碎软，可用篮网夹碎结石，逐块取出。如结石质地较硬，可用活检钳咬碎取出。

（5）结石嵌顿者，先应松动结石，可采用篮网牵拉，三爪钳、双抓钳或活检钳抓取，至结石松动后再行取石。

（6）结石较小，又位于胆管盲端，也可造成取石困难。此因较细胆管盲端难以张开取石篮网，即使套住结石也易滑掉，此时，应张开半网，令患者咳嗽，术者抖动患者腹壁，待结石浮起时迅速收网，但不宜收得太紧，缓缓拉出体外，常可收到满意效果，也可用吸管持续吸引吸出结石。如小结石位于胆总管末端，可用取石篮网或胆道镜尖端将结石向下推入十二指肠。

（7）混沙状或细小结石，用取石篮网难以将其取出，只要胆总管下端无狭窄，可用逆喷管经胆道镜插入，用加有庆大霉素的生理盐水冲洗，使之排入肠道。

（8）结石较多宜分次取出，每次胆道镜操作时间不宜过长，1～2h以内为宜。两次取石间隔5～10d。

（9）慢性脓性胆管炎合并泥沙样结石和大量脓性纤维素时，胆汁往往浑浊，影响观察视野，可直接快速滴注生理盐水冲洗，并配合篮网多次进出和张闭，直至冲洗清洁。

（10）经胆道镜T形管窦道取石配合经内镜乳头括约肌切开，利于小结石排出。

（俞金龙　厉　周　徐小平　纪术峰　黄元媛）