《黄帝内经》论咳嗽的成因

《黄帝内经·素问·咳论篇》第三十八

黄帝问曰：肺之令人咳何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。帝曰：善。

按语：咳本属肺，但引起咳嗽的原因很多，并不止于肺。本篇对咳嗽的成因、病机、症状、治疗作了较为全面的论述，是论咳的重要文献。

（一）咳的成因

本篇说：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”指出咳嗽的主要原因，一是外感风寒，一是寒饮由胃达肺。“此皆聚于胃，关于肺”，说明肺胃为成咳之源，后世则将咳嗽发生的原因分为外感、内伤两大类。外感咳嗽由于感受外邪所致，内伤咳嗽由于脏腑失调而引起。

（二）咳与季节气候的关系

本篇指出：“人与天地相参，故五藏各以治时”，“五藏各以其时受病”。咳嗽的发病与季节气候有极为密切的关系，“乘秋则肺先受邪……乘冬则肾先受之”。肺为娇脏，不耐邪侵，四时气候的变化最易通过皮毛、呼吸等途径影响及肺，引起咳嗽，肺气虚衰或素有咳痰的患者，每易在气候剧变或季节交换阶段发病或加重。明确这一点，对于咳嗽的防治有重大意义。

（三）咳的病理

咳与肺的关系：本篇虽有“五藏六府皆令人咳”之说，但特别强调咳与肺的关系最大。喻嘉言说：“咳者，肺之本病也。”汪昂也说：“肺主气，又属金，主声，故咳必由于肺也。”纵然外感内伤均可致咳，但其根本机制都是肺脏在致病因素作用下，影响了肺气宣散、肃降的功能才能引起咳嗽。咳仅是肺病的外在表现，咳证虽多，无非肺病。咳嗽不止于肺，而不离乎肺。

咳与五脏六腑的关系：本篇提出了“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”明确告诉我们，咳嗽不仅出现在肺脏疾患，其他脏腑有病累及于肺时，也可发生咳嗽。诸如脾虚生湿，湿痰上渍于肺；肝火上冲，气逆犯肺；肾虚水泛，水寒射肺；胃寒停饮，饮邪迫肺等，皆为致咳的重要病因。

另一方面，肺脏有病，也可影响他脏，久咳不愈可以并发他脏疾患。本篇也指出“五藏之久咳，乃移于六府。”“脾咳不止，则胃受之……肝咳不已，则胆受之。”通过脏腑表里关系，移传于他脏。

（四）咳证的分类

本篇提出了将咳证按照脏腑分类法，分为五脏咳、六腑咳。这里所说的五脏咳、六腑咳，是根据病人在咳的同时兼见五脏六腑的证候而言的。所述各脏的咳状多与经脉循行有关，如手少阴心经“起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽”，所以心咳的特征为“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”。足厥阴肝脉“上贯膈，布胁肋”，所以肝咳的特征为“咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”等。后世医家在“咳论”的基础上，分为外感、内伤两大类。

（五）咳的治则

《内经》论治，详于针刺，略于方药。本篇仅从针刺方面，简述了咳嗽的治疗原则，即：“治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。”后世则认为治外感以疏散外邪为主，治内伤以调理脏腑为主。