脊柱小关节错位症状怎么检查

1.强直性脊柱炎是一种什么性质的疾病？

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及脊柱及骶髋关节的系统性炎性疾病，临床上主要表现为炎症性腰背痛，部分患者会累及外周关节、肌腱和韧带，其他器官如眼睛、肺、肠和心脏也会受累。

炎症发生在与骨骼相连的肌腱和韧带部位，继而引起与附件相连的骨骼的侵蚀，炎症消退时，在愈合的过程中新的骨骼生长，椎间盘纤维环生成及附近韧带钙化。反复的炎症及愈合最终发生脊椎骨融合，形成骨性强直。受累部位首先是骨盆，几乎全部累及骶髋关节，胸、腰椎及颈椎逐渐被累及，引起功能障碍，部分患者致残。

AS的发病率并不低，在我国发病率约为0.3%，男女比约为10∶1，以青年发病为主，20～30岁为发病高峰，儿童也有发病，但＜11岁很少见。

2.强直性脊柱炎的病因是什么？

AS的病因尚不能完全确定，但目前研究发现95%以上的AS患者具有相同的基因标记——人白细胞抗原（HLA－B27），具有HLA－B27阳性（＋）的人不一定患AS，但在某些情况下如微生物感染（如肠道感染）或外伤等因素，通过免疫系统诱发本病。目前认为AS与遗传因素密切相关。AS常有家族史，HLA－B27阳性（＋）在发病中具有不可争辩的地位，但不是唯一因素，在引起发病的多因素（如炎症介导物质，反馈调节因素等）中各自在一个内在网络中起着不同的作用。其各自的作用机制是目前风湿病学家亟待研究的课题。

若父亲或母亲HLA－B27阳性（＋），其子女HLA－B27阳性（＋）的几率为50%。HLA－B27阳性（＋）者，男性患AS几率为64%，女性为20%，若父亲或母亲是AS患者，则子女患AS的概率为25%～50%。

3.强直性脊柱炎的临床特征有哪些？

典型症状包括：

（1）慢性和持续的后背疼痛与僵硬，反复发作，逐渐加重。范围由后背、腰及颈区，逐渐影响脊柱活动，严重时脊柱前倾、后仰、侧弯受限，脊柱强直、僵硬。约50%患者累及外周关节，以下肢大关节为主，包括髋、膝、距小腿、腕关节等。髋关节在AS患者最常受累，可有严重侵袭性病变，引起关节强直、功能丧失而致残，累及肢体关节遗留畸形较少。疼痛特点为持续数周或数月，夜间痛重，休息后不缓解，活动后可减轻，伴晨僵。

（2）常有臀区、腹股沟部疼痛，是骶髂及髋关节受累的表现。

（3）常有肌腱、韧带及骨附着点炎症性疼痛，常见部位在足根及足底（足底筋膜炎）、肩周及胸锁关节交界处、耻骨联合及坐骨结节处。

（4）其他症状：眼葡萄膜炎、巩膜炎、虹膜炎占20%～30%，少数可影响心、肺，但较轻微，可并发银屑病。

（5）全身症状：乏力、体重下降、低热、盗汗等，外周关节受累者，全身症状较多见。

4.不同性别及年龄的强直性脊柱炎患者临床特征有何不同？

（1）男性AS患者发病急、症状重、病情进展快，常伴有发热、乏力、消瘦等全身症状，骨盆和脊柱易受侵犯，其他可能受累的部位是胸廓（肋关节及肋间肌）、髋区、肩和足。

（2）女性患者发病年龄较男性大，进展较缓慢，全身症状轻，脊柱受累较轻，但骨盆、髋区及膝、腕及距小腿关节最易受累，可有耻骨联合受累。

（3）儿童：受累关节首先是膝、腕关节，足及髋区和臀区亦常受累，但很少累及背，少年患AS可能导致永久性髋关节损害，甚至需要髋关节置换术。而腰骶痛或X线摄片证实的骶髂关节炎相对较成年患者少。腱端炎是儿童AS患者常见病征，80%的患儿在病程中出现此症状。全身症状如发热、消瘦、乏力、贫血等较常见。

5.如何确定骶髂关节炎的存在？

骶髂关节在90%的AS患者是首先累及的关节，骶髂关节炎是诊断AS的重要依据，确定是否有骶髂关节炎的存在是能否诊断AS的关键。

（1）症状：持续或间歇的腰骶区或臀区疼痛，呈对称性，伴有晨僵，症状轻重不等，可仅感腰骶区不适，或疼痛难忍，活动受限。

（2）体征

①“4”字试验。仰卧，一条腿伸直，另一条腿屈膝，将足置于对侧大腿，检查者一手压住直腿侧髂骨，另一手握住屈膝上搬、下压。如下压时臀区发生疼痛，提示屈侧骶髂关节病变。

②骶髂关节压痛。两侧髂后上棘连线，相当于第2骶骨水平，通过骶髂关节中心，如该部位具有压痛提示骶髂关节病变。

③骨盆侧压试验。患者侧卧，检查者按压其髂嵴，如骶髂关节病患侧出现疼痛。

（3）X线片影像学变化：是主要诊断依据。

①0期（正常）。骶髂关节面光滑，关节间隙宽度较一致。

②1期。可疑异常，关节边缘不规则。

③2期。轻度异常，可见局限性侵蚀硬化，但关节间隙正常。

④3期。明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变。侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄或部分强直。

⑤4期。严重异常，完全性关节强直。关节间隙消失，有模糊条状骨小梁交错通过关节而产生骨性强直。

（4）如X线片不能确定，可做骶髂关节CT或磁共振作为诊断依据。

6.如何测定强直性脊柱炎患者脊柱的活动度？

应检查前屈、后伸、侧弯3个方向的活动度，可参考以下指标：

（1）Schober试验：在腰椎髂嵴连线中点以上10cm和以下5cm处画一直线，正常时身体前屈时此直线长度可延长4～8cm，若此线延长＜4cm则提示腰椎弯曲受限。

（2）扩胸度测量：根据双乳头线上深吸气和深呼气胸廓之差称为扩胸度。正常扩胸度＞5cm，如扩胸度＜2.5cm则提示胸椎与肋骨后关节活动受限。

（3）指－地距离增加。

（4）枕－墙距离增加：直立靠墙，枕骨与墙之间的水平距离为枕－墙距离，正常人为零，患者则大于0。

7.强直性脊柱炎的脊椎在X线影像上有哪些变化？

AS早期脊柱X线影像变化可以不明显，随慢性炎症的反复及进展，其典型病理改变——附着点炎及腱端病变逐渐显示。脊柱周围韧带的慢性炎症使韧带硬化，骨赘形成并纵向延伸，在两个相邻椎体间连接成骨桥、椎间盘纤维环与骨连接处的骨化使椎体变方，脊柱呈“竹节状”。

此外，脊柱骨突关节与肋椎关节慢性滑膜炎引起关节破坏、纤维化或骨化，使脊柱强直。

8.强直性脊柱炎的系统性损害有哪些表现？

（1）眼损害：AS患者可表现为结膜炎、虹膜炎和葡萄膜炎。虹膜炎的发生率为4%～33%，常为急性发作，单侧发病，每次发作约4～8周，可反复发作。有人发现26.6%急性葡萄膜炎患者为AS患者，两者关系密切。眼部损害有自限性，一般无后遗症，但严重者可导致失明。

（2）心血管病变：少见，在晚期重症病例可出现主动脉瓣膜下纤维化，主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂及关闭不全、心肌炎、心包炎等。

（3）肺病变：病变晚期可出现肺上段纤维化，并发肺囊肿形成等，可有咳痰、咯血及气喘等。

（4）神经系统：严重的晚期患者可因脊柱强直及骨质疏松引起椎体骨折、椎间盘突出引起脊髓压迫症。也可出现马尾综合征。

（5）肾损害：少见，主要为IgA肾炎和肾淀粉样变。

总体来说，AS患者对脏器的损害比较少，出现比较晚，除眼病变外，多在重症晚期发生，与系统性结缔组织病不同。

9.强直性脊柱炎早期诊断的重要性是什么？如何才能做到早期诊断？

AS是以中轴关节为主，并累及外周关节的慢性炎症性疾病，常发生椎间盘纤维环及附近韧带钙化和骨性强直，病变逐渐发展，脊柱僵硬强直活动受限。晚期发生系统性脏器损害。疼痛及脊柱、关节的致残将给患者带来肉体和精神上的痛苦。早期诊断，早期治疗，及时控制病情进展，有可能使多数患者病情稳定于早期阶段。

AS的早期诊断依靠于：

（1）普及风湿病的知识，对AS有清楚的了解。

（2）对有下列表现者应警惕本病，及早进一步检查

①年轻，尤其是男性患者常有腰背疼痛；

②晨起腰区僵硬感，活动后可缓解；

③腰骶区隐痛或臀区痛；

④下肢关节（如膝、距小腿关节）痛，不对称，伴肌肉疼痛，RF阴性（－）；

⑤足跟、足底痛或其他韧带骨附着点痛；

⑥出现虹膜炎或反复发作。

（3）有上述表现者应做进一步检查：包括检验HLA－B27及骶髂关节拍片，必要时可做骶髂关节CT及MRI，后两者对早期AS的诊断更有价值。

10.强直性脊柱炎的诊断标准是什么？

（1）纽约标准（1984年）

①下背痛及僵硬，休息无法减轻，＞3个月；

②腰椎运动范围受限；

③扩胸范围受限；

④X线摄片显示有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上。

确定诊断：第④点加①～③中任何一点。

（2）汕头AS研讨会标准（1997年）：CT检查示骶髂关节炎（2级或2级以上）且具有以下表现之一项或多项者，可以诊断为AS。

①胸、腰、腹股沟、臀区或下肢疼痛不适；

②夜间痛或晨僵；

③活动后缓解；

④不对称性外周大关节单关节炎，尤其下肢大关节单关节炎；

⑤足跟痛或其他腱附着点病；

⑥急性葡萄膜炎。

11.强直性脊柱炎应与哪些疾病相鉴别？

（1）机械性腰痛：为非炎症疼痛，任何年龄均可发生，起病急、活动时疼痛加重，休息时减轻，ESR不增快，X线检查无骶髂关节炎及脊柱异常。病程＜4周。

（2）类风湿关节炎：女性多见，年龄较AS偏大，为对称性多关节炎，以上肢关节受累尤以小关节为主。无骶髂关节炎，脊柱受累限于第1、2颈椎。RF阳性（＋）者占80%，常有类风湿结节出现，HLA－B27阴性（－），病理表现为滑膜炎而非附着点炎，X线摄片常有小关节受侵袭的改变。

（3）其他血清阴性关节炎：有相关病史，如感染、银屑病及肠道疾病，骶髂关节炎或脊柱炎的发病率低（＜20%～50%），HLAB27可出现阳性，但阳性率较低。

（4）髂骨致密性骨炎：常见于年轻女性，病变局限于髂骨面的骨硬化，X线摄片上呈特征性扇形分布的高密度区。

（5）弥漫性特发性骨肥厚：常见于老年人，以前纵韧带和肌腱、韧带骨附着处的层状骨肥厚为特征。在X线摄片上容易和晚期AS相混淆。

（6）其他：化脓性骶髂关节炎、椎间盘炎、结核性脊柱炎等。

12.强直性脊柱炎的治疗目标是什么？

AS是不能治愈的疾病，我们的治疗目标是控制炎症，缓解症状，减轻夜间疼痛与晨僵，延缓脊柱与外周关节发生强直，防止关节畸形，减轻及缓解相应的功能障碍，尽量保持患者的正常工作与生活能力。

13.强直性脊柱炎的治疗药物有哪几类？如何选择？

（1）非甾体抗炎药物（NSAID）：可减轻炎症，缓解疼痛，改善脊柱及外周关节症状。常用有效NSAID可选双氯芬酸钠（扶他林）、洛索洛芬（乐松）、吡罗昔康、塞来昔布（西乐葆）、美洛希康等。

NSAID应规律性应用，应注意

①急性活动期。全量给予，可连用6周。

②缓解期。视疼痛程度，酌情减量。

③一种NSAID用3～7d无效可更换另一种药。

④尽量使用长效剂型并在晚间服用，以减轻夜间疼痛和晨僵。

⑤如疼痛较重可合并用止痛及肌肉松弛药，阿咪替林（amitriptyline）30mg，每晚服，可减轻疼痛阈值，同时改善睡眠。

⑥对多种NSAID均无效者属难治型，应加用或换用其他药物。

⑦注意胃肠及肾脏副作用。

（2）改善病情药（DMARD）

①慢作用药。对于AS，柳氮磺吡啶（SASP）已证实有效，该药主要对外周关节炎效果好，对脊柱及腱端病效果较差。药效随服药时间的延长而增加。服药半年有效率为71%，1年有效率为85%，2年有效率为90%。剂量2.0g/d，口服（可由0.5g/d逐渐加大剂量）。

②免疫抑制药。常用药物为甲氨蝶呤（MTX），已证实对AS有效，半数以上治疗后有症状改善，特别是对外周关节炎症有显著好转，ESR下降，并可减少NSAID用药剂量，对改善疾病的预后有很大作用。

③雷公藤总苷也具有一定的缓解病情作用，对于一些应用SASP及MTX反应差的AS患者可能有效。

④帕米磷酸盐（Pamidronate）。这类药物有抑制骨吸收的作用，最近的研究证实它可抑制IL－1、TNF－α和IL－6等细胞因子的产生，从而抑制关节内的炎症反应，经临床观察本药可改善活动性AS的脊柱症状。功能指数和炎症指标也有部分改善。

⑤抗TNF－α单克隆抗体。TNF－α在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节作用，TNF－α参与了AS的发病机制，近年来应用抗肿瘤坏死因子制剂（Anti－TNF）治疗AS取得了对该病治疗上的突破。其中Infliximab（商品名Remicade）及Enbrel（可溶性TNF－2受体融合蛋白）的疗效已经得到肯定。Enbrel　25mg每周2次，皮下注射，4个月后可有明显与持续的病情改善，疗效80%以上，可在2周左右出现明显进步，但停药后疗效会逐渐丧失。

⑥沙利度胺（Thalidomide，反应停）。该药近年来被发现有抗炎、免疫调理及抑制血管增生的作用，它能抑制单核细胞产生TNF－α。国内研究显示，沙利度胺在一组对SASP及MTX无效的重症AS患者取得了77%的显著疗效，一般应用剂量100～200mg，晚上顿服。

（3）糖皮质激素：一般不推荐常规使用，下列情况可酌情应用。

①合并虹膜炎、心肺损害明显者。

②症状明显，非甾体抗炎药不宜使用或不能控制者。

③外周关节炎症状显著或有不易控制的腱接骨点炎可予以关节腔内或局部类固醇注射，疗效肯定且副作用小。

全身用药推荐剂量：

①泼尼松10mg/d，如症状较重可加至30mg/d，症状改善后逐渐减量至停用。

②对少数病程进展急剧，全身症状明显的病例可予以甲泼尼龙80～200mg/d，静脉滴注3d，可有效缓解症状，以后改泼尼松口服。

③同时服用慢作用药物，待起作用后逐渐停用泼尼松。

14.如何看待强直性脊柱炎患者的康复和体育锻炼？

AS患者因反复关节及关节周围组织的炎症发作，导致不同程度关节及韧带融合、强直和功能障碍，除了药物治疗外，必须进行适当的体育锻炼。康复及体操锻炼，不仅可以改善已发生的肢体及脊柱功能障碍，也可以预防以后疾病引起的关节僵硬及强直。应该认识到运动治疗与药物治疗具有同等重要位置。

AS运动锻炼的基本目的在于促进关节的柔软度，预防关节粘连，促进肌力及肌耐力，增强心、肺功能提高抵抗力，促进身心健康。

AS患者运动时的基本原则是：①急性炎症期暂不做运动以休息为主；②循序渐进，持之以恒；③根据个人发病的关节及严重程度不同选择适合的复健运动，可在医师指导下进行；④避免可能导致肢体关节损伤的不正当运动方式，避免冲撞剧烈的活动，如登山，打球，跳绳，跑步等；⑤垫上伸展运动及水中运动是经常推荐给AS患者的复健运动，但具体运动的方式要视病情而定。

15.强直性脊柱炎这种疾病对患者的生活、工作和健康的影响如何？

AS是一种不能治愈的终身性疾病。但AS对每个患者的影响有所不同。多数患者能够坚持全职工作和正常的学习，但关键是要控制病情（包括合理用药和适当锻炼）。

AS不会威胁生命，但疾病带来的疼痛及关节强直限制了患者的活动，常影响睡眠并造成心情烦躁。经过治疗多数患者疼痛可减轻或缓解。部分患者在反复发作持续多年后，腰部或上部脊柱和颈椎僵硬强直影响活动。

AS通常不妨碍性生活，但应注意体位及方式，女性患者可以妊娠，但妊娠前至少12周及产前4周应停用抗炎药物。