重症胰腺炎腹部有积液

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰腺的急性炎症过程，在不同程度上波及邻近组织和其他器官，其临床表现为急性起病，有上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞升高，血、尿和腹水淀粉酶升高。AP按临床表现的严重程度分为轻型和重症两型。轻型患者可有极轻微的脏器功能紊乱，没有严重腹膜炎体征和严重的代谢功能紊乱，临床恢复顺利；重症型患者有脏器功能障碍或衰竭、代谢功能紊乱，出现胰腺坏死、脓肿、假囊肿等局部并发症，患者可出现腹膜炎体征、皮下瘀斑征等。

AP的临床表现的轻重与其病因、病情的严重程度、治疗是否及时等因素有关。

【症状】

1．腹痛　95%的AP患者有腹痛，多呈突然发作，与饱餐和酗酒有关（与酗酒有关的AP的临床症状常出现在酒后12～36h）。腹痛性质为持续性刀割样；腹痛以上腹正中部为多，其次为右或左上腹，50%患者的腹痛可向左背部放射；蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。腹痛通常可持续48h，偶可超过1周。

2．发热　多为中度发热，少数为高热，一般持续3～5d。如发热不退或逐日升高，尤其持续2～3周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。发热由胆管感染或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。

3．恶心、呕吐　多数患者有恶心、呕吐。酒精性胰腺炎患者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎患者的呕吐常于腹痛发生后出现。呕吐物为胃内容物，重者可混有胆汁，甚至血液。呕吐后，患者无舒适感。

4．黄疸　黄疸的病因：①胆管感染、胆石症引起胆总管梗阻；②肿大的胰头压迫胆总管；③合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿压迫胆总管；④合并肝损害等情况也可出现黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样。

【体征】

1．轻型　患者主要有腹部的深压痛，但与患者自觉症状不成比例；重症可出现肌紧张、压痛、反跳痛等三联征。可局限于左上腹或全腹部。

2．肿块　10%～20%的患者可在其上腹部扪及肿块。肿块常为急性胰腺假性囊肿或脓肿，一般见于起病后4周或4周以后。

3．肠梗阻体征　大多数患者有持续24～96h的假性肠梗阻。

4．重症型　有时，重症患者可出现皮下青紫表现，出现在两肋部者，称为Grey Turner征；出现在脐部者，称为Cullen征。在重症AP中的发生率不到3%。

5．其他　可出现气急，胸腔积液和腹腔积液等。

【实验室检查】

1．血、尿淀粉酶　AP起病6h后，血淀粉酶＞500U/L（Somoggyi单位）或12h后尿淀粉酶＞1　000U/L（Somoggyi单位）。

2．血脂肪酶　由于脂肪酶检测技术的进步，已发现AP早期就有脂肪酶水平的升高，而且与淀粉酶水平的升高呈平行状态，有认为对AP诊断的敏感性和特异性均可达到100%。

3．淀粉酶、肌酐清除率比值的测定　临床上已不常应用。

4．血象　白细胞总数和分类均增高，重者有血细胞比容降低。

5．血钙　AP时，血钙＜1．75mmol/L（7mg/dl）提示患者预后不良。

6．血清正铁血清蛋白　重症AP时，由于红细胞的大量破坏，所释出的血红素不但与珠蛋白结合，而且还与白蛋白结合而出现血清正铁血清蛋白。

7．其他　以下检查有助于AP的诊断，但临床应用均不普遍。

（1）C－反应蛋白。

（2）弹力酶（elastase）。

（3）胰蛋白酶原激活肽（TAP）：重症AP发病时即可迅速出现尿TAP水平的升高。有人认为，对于重症AP的诊断，血TAP的测定有可能比其他生化检查更敏感。

（4）白细胞介素－6（interleukin－6，IL－6）和纤维连接素（fibronectin）。

【器械检查】

1．心电图　偶有ST段及T波异常，对AP的诊断无帮助，但有助于炎症程度的判定。

2．X线胸、腹部平片　对有无胸腔积液、肠梗阻有帮助。

3．腹部CT　有助于胰腺水肿或坏死及其程度的判断。

4．B型超声　可用于有无胆道结石和胰腺水肿、坏死的判断。

5．磁共振成像（MRI）　除了与腹部CT有同样诊断作用外，MRI还可通过胆胰管造影（MRCP）判断有无胆胰管梗阻。

【疾病严重程度的判定】

1．Ranson标准（1974）　共11条。

（1）标准：入院时年龄＞55岁；血糖＞11．2mmol/L；白细胞＞16．0× 109/L；ALT＞250U/L；LDH＞350U/L。入院后48h内血细胞比容下降＞10%；血钙＜2．2nmol/L；碱缺失＞4mmol；BUN上升＞5mg%；估计失液量6L；PaO2＜8kPa（60mmHg）。

（2）判定：3个以下指标阳性为轻症；≥3个指标阳性为病重；≥5个指标阳性为预后较差。

2．Bank－wise标准　主要为全身反应指标，共8条（1981）。

3．APACHE－Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation）计分

4．用于判定重症AP的CT影像学分级标准　Ranson标准由于没有结合胰腺本身病变，特异性差，因此国内外均建议另外加CT影像学分级，以判别预后。现介绍一种国内建议使用的CT的分级标准：将胰腺分为头、体、尾3部，每部再分为4小部分，每小部分为1分，全胰为12分；胰外包括小网膜腔、肠系膜血管根部，左、右结肠旁沟，左、右肾区，每区1分，如有全后腹膜分离，再加1分。判定：Ⅰ级＜6分；Ⅱ级7～10分；Ⅲ级11～14分；Ⅳ级＞15分。

【治疗】

1．轻型AP以内科治疗为主

（1）抑制胰腺分泌：①禁食，必要时胃肠减压，可减少胰腺分泌，应持续到腹痛消失，发热消退，白细胞及血淀粉酶基本正常，拔去胃管，再观察1～2d后可逐步恢复进食。②胆碱能受体阻断药：山莨菪碱（654－2）为最常用。每日用量应根据腹痛情况，据国外报道，最多可用至1　000mg/d。③H2受体阻断药抑制胃酸以保护胃黏膜及减少胰腺分泌。④生长抑素及其类似物可抑制体内多种激素的分泌，如促胰液素等，以减少胰腺分泌。

（2）抑制胰酶活性，减少胰酶合成。①抑肽酶：抑制肠肽酶，中断瀑布效应，应早用，剂量宜大。②加贝脂（Gabexate Mesilate，商品名FOY）：为一种非肽类蛋白分解酶抑制剂，该药为从大豆中提取的小分子膜酶拮抗药，对胰蛋白酶、血管舒缓素、磷脂酶A2等均有极强的抑制作用，另外对肝胰壶腹括约肌有松弛作用。③细胞毒药物：常用的有5－FU和6－MP，它们可抑制DNA和RNA的合成，以阻断新胰酶颗粒合成。

（3）镇痛：急性重症胰腺炎患者常有明显疼痛，甚至可因疼痛而引起休克，因此，镇痛对患者很重要。常用的有654－2或哌替啶（杜冷丁）肌内注射；0．1%普鲁卡因静脉滴注，但一般不用吗啡。

（4）抗生素的应用：胆源性AP可选用氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素类及抗厌氧菌药物；其他病因的轻型AP也可不用。

2．重症AP

（1）内科治疗：①应用广谱高效抗生素。②生长抑素和生长激素联合疗法。③抗休克。④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。⑤糖皮质激素：除非出现重要脏器严重并发症，一般不用，常用的有甲泼尼龙，40～80mg/d，静脉滴注，1～2/d。⑥中药：AP时用中药生大黄有一定帮助。

（2）减少腹腔内有毒液体：传统方法为手术清除加引流，目前有试用，在腹腔镜下做腹腔灌洗，并获初步成功。

（3）手术适应证：①胆管梗阻，且病程＜3d；②急性病程稳定，且水、电解质及酸碱平衡基本正常；③胰腺脓肿或假性囊肿；④诊断未定，疑有穿孔或肠坏死。

（4）对重要脏器衰竭的处理：可参阅其他有关章节。