高血压是什么原因引起怎样治疗

由各种肾实质疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。一般而言，肾功能损害越重，高血压发生率越高，由肾疾病引起的肾实质性高血压，反过来又会危害肾，加速肾实质疾病（尤其是慢性肾小球疾病）进展，形成恶性循环。

【治疗】

1．降血压的目标值　治疗高血压，降血压是手段，保护心、脑、肾等靶器官才是目的。国外推荐尿蛋白超过1g/d的患者应将血压控制达16．6～10．0kPa（125/75mmHg）；而尿蛋白少于1g/d的肾实质性高血压患者，将血压降至17．3～10．7kPa（130/80mmHg）。

2．选择降血压药的原则

（1）要能把高血压降到目标值，因为只有将血压降到目标值才可能有效保护靶器官。

（2）考虑不同降压药对不同靶器官（心、脑、肾）保护作用的差异，选择能最有效保护目标靶器官的药物。

3．降压药治疗

（1）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：现已公认在全部降压药中，ACEI是保护肾最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾疾病（包括糖尿病性肾病）患者，延缓其肾损害的进展疗效尤其显著，因此，肾实质性高血压常首选ACEI治疗。该类药能通过血流动力学效应（即改善肾小球内高压、高灌注及高滤过的“三高”状态）及非血流动力学效应发挥肾保护作用。

应用ACEI治疗肾实质性高血压时应注意：①肾功能不全患者血清肌酐（SCr）达到265μmol/L（3mg/dl）即不宜用。肾功能不全患者用药最初2个月内SCr值上升幅度＜35%，可继续观察使用，但用药后SCr值上升幅度＞50%，即应及时停用，以恢复用药前SCr水平。②宜选用对肾组织渗透力高及肾、肾外双通道排泄的药物，如福辛普利。③在用ACEI治疗肾实质性高血压时，常需联合应用其他降压药。④用药过程中应监测血钾浓度以避免诱发高钾血症。⑤注意部分患者可能出现顽固性干咳，严重者需停药。

（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（AT－ⅡRA）：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）及伊贝沙坦（irbensartan）等。此3种AT－ⅡRA均以肾外（胆汁）排泄为主，慢性肾疾病达到终末肾衰竭前临床用药不需减量。该药可能具有ACEI类似的疗效，且比ACEI不良反应（如诱发高钾血症、干咳及SCr异常增高等）轻。所以，同ACEI一样，作为治疗肾实质性高血压的首选药。具体用药注意事项同ACEI。

（3）钙通道阻滞药（CCB）：主要通过降低系统或全身高血压，这一效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”的血流动力学变化得到改善。所以，用双氢吡啶类CCB时，严格控制血压至达标极为重要。此外，双氢吡啶类CCB也可能具有某些非血流动力学肾保护效应。

与ACEI及AT－ⅡRA比较，CCB还具有如下优点：①降血压效果强，疗效不受食盐入量影响，所以，ACEI或ATRA降血压疗效不好时，即常首选本药配合治疗，协助降压。②不诱发高血钾，不升高SCr，故肾功能损害禁用ACEI或AT－ⅡRA时，CCB仍可应用，且不需减量。这些优点使CCB在治疗肾实质性高血压时应用十分广泛。

（4）其他降血压药物：已证实现代常用的其他降压药，如利尿药及β－受体阻滞药等，使用这些药物治疗肾实质性高血压时，只要把系统高血压降至目标值，就都具有血压依赖性肾保护效应，但是一般只将它们作为配伍药应用。

（5）降血压药的联合应用：治疗高血压提倡联合用药，有效地将肾实质性高血压降至目标值，同时减少不良反应。肾实质性高血压联合降压用药原则：①首选ACEI或AT－ⅡRA，配合小剂量利尿药应用，但利尿药一定不能过量，以免诱发血容量不足而导致SCr异常增高，同时参考SCr水平选用利尿药：SCr＜159μmol/L（1．8mg/dl）时，可用噻嗪类利尿药；而SCr＞159μmol/L时，则只能用襻利尿药治疗。②如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则再加CCB，包括双氢吡啶类及非双氢吡啶类CCB。由于CCB较安全，故可逐渐加量至中等剂量。③如果血压还不能达标，就应测量患者心率，心率较快（＞70/min）者宜加用β－肾上腺素能受体阻滞药或α－肾上腺素能受体阻滞药，心率偏慢（＜60/min）者则应将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类CCB。④如果血压下降仍不满意，则只能再试加其他降压药，如α－肾上腺素能受体阻滞药、中枢性降压药或周围血管扩张药等联合治疗，最终将系统血压降至目标值。