肾功能衰竭低蛋白血症治疗方案

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）细胞为异常肿瘤性浆细胞，它分泌大量克隆免疫球蛋白或其片段，由此引起肾损害称为骨髓瘤肾病（myeloma kidney disease，MKD），以肾小管管型形成导致肾衰竭最常见，故骨髓瘤肾病又称管型肾病。

【诊断要点】

1．多发性骨髓瘤的诊断标准

（1）细胞学检查

①骨髓象：浆细胞和（或）骨髓瘤细胞＞10%。

②骨或软组织活检：找到浆细胞瘤。

（2）临床和实验室检查

①血浆蛋白免疫电泳：见到骨髓瘤蛋白（M成分）。

②尿蛋白免疫电泳：见到骨髓瘤蛋白（M成分）。

③X线检查：见到溶骨性改变。

④周围血片：找到骨髓瘤细胞至少2次。

符合下列标准之一便可诊断：1（1）和1（2）；1（1）或1（2）加2（1）、2 （2）、2（3）或2（4）。

2．肾损害的多种表现形式

（1）蛋白尿。为本病最常见的早期表现，蛋白尿的重要成分为本－周蛋白（B－JP）。若尿中出现中、高分子蛋白质，则提示有肾小球病变。

（2）肾小管功能不全。轻链蛋白损伤近曲小管时可出现氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及小分子蛋白尿，碳酸氢盐回收障碍引起近端肾小管酸中毒。临床上表现为Fanconi综合征。

（3）肾病综合征。少见。主要见于伴有肾淀粉样变、高黏滞血症或肾小球系膜结节性病变的患者。MM患者存在肝损害时白蛋白合成减少，造成低蛋白血症。

（4）急性肾衰竭。发生率约10%。常发生于有肾小管管型损害的患者。下列因素为重要的诱发因素：脱水、高钙血症、感染、使用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类解热镇痛药和造影剂等）、大量本－周蛋白尿和尿pH低等。

（5）慢性肾衰竭。MKD的后期患者都会出现慢性肾衰竭，肾衰竭的严重程度一般与肾小管间质损害程度有关，而与管型形成的严重程度无关。脱水、感染、使用肾毒性药物、高钙血症、浆细胞直接浸润肾实质、轻链沉积病、肾钙化以及肾淀粉样变等均可使肾衰竭加重或呈进行性改变。

【治疗】

1．一般治疗

（1）去除加重肾功能损害的因素。纠正脱水，尽早发现和控制高钙血症，避免使用造影剂等肾毒性药物，积极控制感染。

（2）充分饮水，保持尿量在2～3L/d。

（3）碱化尿液。

（4）防治高尿酸血症，可服别嘌醇0．1～0．3g，3/d。

（5）防治高钙血症，充分补充生理盐水，应用呋塞米（速尿）可促进钙的排泄，氢盐、普卡霉素（光辉霉素）等均对高钙血症有效。

（6）抑制甲状旁腺素的分泌，秋水仙碱（1～2mg/d）可通过减少TPH分泌，而阻止TPH与尿本－周蛋白结合。

2．化疗和放疗　现有多种方案可供选择，如MP、VMBCP、VMCP、VCAP、VBAP及VAD等，目前仍首选MP（即美法仑和泼尼松）方案。

（1）化疗方案。①MP：美法仑（马法兰）8mg/（m2·d），泼尼松2mg/（kg·d），口服4d，每3～4周重复1次。②VMCP：长春新碱1mg，第1日静脉注射；美法仑5mg/m2，环磷酰胺0．1g/m2，泼尼松60mg，均服4d，每3周给1个疗程。③VACP：在VMCP中以多柔比星（阿霉素）25mg/（m2·d）第2日静脉注射代替美法仑。

（2）重组α2－干扰素可作为化疗的辅助治疗。

（3）放射治疗。局限性浆细胞瘤可采用配合使用放射治疗。

3．血液净化及肾移植　血浆置换能迅速有效地清除体内大量的单克隆免疫球蛋白及轻链蛋白，并使血浆高黏滞度降低，故能改善病情和肾功能，延长存活期。肾衰竭或并发顽固性高钙血症患者应采用肾替代治疗，如维持性血透、持续非卧床腹膜透析（CAPD）或肾移植。