经皮腔内冠状动脉成形技术

时间：2023-03-26 理论教育版权反馈

【摘要】：经皮腔内冠状动脉成形术简称冠状动脉成形术。是采用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。其治疗效果比药物治疗可靠且理想，又比外科开胸冠脉搭桥术简便且痛苦小，是冠心病的主要治疗技术之一。当右冠状动脉呈向下的角度，选择多用途导引导管。

经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）简称冠状动脉成形术。是采用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。自1977年9月Gruentzig在瑞士的苏黎士成功地进行了世界上第一例PTCA，从此开创了介入性心脏病学的新纪元，在以后的10余年中，PTCA逐渐在世界范围内推广应用。我国自1984年开始先后在北京、西安、上海、苏州等地开展了这项新技术，虽然我国开展PTCA较晚，但近20年来有较大的发展，据注册资料显示2005年我国各省市自治区直辖市700余家医院及开展此项手术。

【目的】PTCA是经皮穿刺股动脉，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄部位，然后加压充盈球囊以扩张病变部位，使血管内径增大，从而改善心肌血供，缓解症状，并减少心肌梗死的发生。其治疗效果比药物治疗可靠且理想，又比外科开胸冠脉搭桥术简便且痛苦小，是冠心病的主要治疗技术之一。

【原理及作用机制】迄今为止，PTCA应用于临床已达30年之久，但其作用机制仍有争论，根据动物实验、尸体研究和PTCA后不久死亡患者冠状动脉形态学改变情况，目前认为可能的机制如下：

1.斑块压缩　最初，Dotter等推测血管腔内扩张是由于具有“延展性”的动脉粥样硬化物质的压缩和局部再分布后的“重建”过程，认为病变管壁被球囊挤压，就象踏雪被压缩一样，其中中心部位体积变小，管腔内径增大。也有作者在粥样硬化的管壁上施加5kg/cm2压力，发现粥样硬化组织中有液体溢出，并且在斑块较柔软的非机化组织比机化纤维病变液体成分的减少更为显著，故认为粥样硬化斑块被压缩或挤出系血管腔内径增大的原因之一。但也有人认为对纤维钙化斑，血管成形术难以在任何程度上改变体积，认为增加管径的机制是多种因素共同作用的结果。

2.局部动脉瘤形成　根据实验研究结果发现，在PTCA扩张段，作为动脉壁主要成分的胶原纤维不可逆地被撑张或断裂，使中膜少量平滑肌细胞保持足够的弹性，扩张后难以或不可能回复至最初的长度，粥样硬化的动脉腔管仍保持其扩张状态，以致动脉瘤形成，血管腔因此而扩大。

3.内膜撕裂和斑块碎裂　根据动物实验和尸检结果，目前PTCA最多见的形态学改变是扩张段血管内膜和中膜的撕裂和硬化斑块的碎裂，这是其主要机制，Hoshinon等作者观察到内膜撕裂不仅向透壁和环状方向，而且沿血管壁长轴纵向发展，一旦撕裂扩展到内弹力层，即易发生内膜和中膜的分离，这一分离又促使撕裂呈环形和纵形扩展，再进一步加压扩张可导致中膜撕裂，与此同时，当周围张力超过斑块可伸长的限度，结果引起本质上不会伸张的斑块碎裂，上述因素的改变，是PTCA后血管腔内径增大的主要机制。

总之，血管成形术的机制是复杂的，是多种机制综合作用的结果。

【用物准备】

1.影像设备要求

（1）具有可随意转动进行多角度投照的X线机，常用C形或U形臂，其球管能自动控制迅速变换投照角度。

（2）具有高分辨率、低失真的监视器，能清楚显示极精细的各种导管和行导导丝以及冠脉病变部位的形态改变。

（3）可随意调节的不同类型的影像荧光增强器，根据手术中的需要放大图像，通常经电子放大系统将图像放大1倍。

（4）高分辨率的录像系统以持续记录PTCA的全过程，并根据需要随时回放录像或固定某一特定图像。

（5）具有数字减影系统和密度测定软件，以精确地定量分析和评价PTCA的效果。

2.多功能心电、压力监测系统　持续监测术中心电和压力变化。

3.压力监测系统

4.所用器材

（1）导引导管：导引导管的形状类似诊断性造影导管，两者的区别在于导引导管管腔大，硬度较高，旋转控制能力和记忆功能较好。PTCA初期，导引导管外径粗大（9F），操作较难，安全性差。目前，Cordis公司，Scimed公司，Metronic公司等生产的大腔8F导引导管，具有良好的可控性和安全性，导引导管的选择主要根据主动脉根部的宽度、冠状动脉开口的位置、近端走行和冠状动脉病变处的解剖特点等因素决定，一般做左冠状动脉前降支的PTCA可选用Judkins型导引导管，左回旋支的PTCA选用Amplatz L型导引导管较Judkins导管更能保持同轴关系并提供足够的后力。右冠状动脉的PTCA，当冠状动脉开口或近端的走行与开主动脉垂直（90°）时，可选用Judkins R导引导管。当右冠状动脉明显向上的角度（＜90°）发出时，其近端呈“牧羊角”形，多选用Amplatz R或L型导管常提供良好的后力。当右冠状动脉呈向下的角度，选择多用途导引导管。

（2）球囊导管：自1977年Gruentzig等成功地开展了第一例PTCA后，导管工艺和技术得到飞速发展，近年来随着微细球囊（low-profile）以及超微细球囊（ultra-low-profile）相继问世，进一步提高了球囊导管跨越病变的能力。因此，充分了解和掌握不同种类球囊导管和特性，对正确选择所需产品，提高手术成功率是十分重要的。

目前常用的球囊导管有以下四类：

①OTW系列：OTW系统目前主要用在慢性完全闭塞病变或需要交换导丝的情形下或室间隔化学消融及经中心腔测压或取血。大部分球囊标准使用长度是135cm，更长（140cm，145cm）球囊对扩张远端血管的靶病变或桥血管是有用的。

用OTW球囊操作导丝的技术有两种：导丝球囊同步（thru-wire）和先导丝后球囊（bare-wire）。前者，术者推送装有球囊的导丝进入球囊尾腔并通过导引导管从近端到达血管开口。然后导丝通过狭窄血管，球囊跟着导丝进入病变。如果病变仍不能通过，球囊导管可以放在合适的位置作为传送导管，然后术者采取不同的方式操纵导丝或如果需要则更换新导丝。后一种技术包括推送导丝通过病变而不带有球囊。该技术使得在注射造影剂时可以观察得更清晰，但不能使用球囊来提高支持力，该方法一般需300cm长导引导丝，因此，多需助手帮助，操作不便。目前常用的OTW球囊有Boston的Maverick/Ranger及Cordis的Ninja。

②SOE系列：在美国之外，SOE系列也通常被称为“monorail”或“快速交换”（rapid exchange system）球囊，SOE是改良的OTW球囊，与OTW球囊对比，SOE球囊有更小的外形，更适合于一个术者操作。建议标准长度（175cm）导丝用bare-wire技术；交换长度导丝是不必要的。SOE的缺点是跟踪性较差。

③固定导丝系列：正式说法是“balloon on-a-wire”系列，这些装置不允许导丝和球囊单独运动。尽管固定导丝装置在所有球囊导管中的外形总是最小，明显的限制是不能更换球囊或导丝。如行激光、旋切及支架术，还需要另外一根导丝，因此目前已不再使用固定导丝球囊。然而当其他球囊不能通过扭曲的血管高度成角的病变，可以用固定导丝球囊。目前常用的快速交换球囊有Boston 的Maverick、ACS的Crossail及Cordis的U-pass。

④特殊球囊：有一系列特殊球囊用于特殊的适应证。最常见的特殊球囊是灌注球囊导管。导管近端和远端的多个侧孔，允许动脉血流在球囊充气时被动地进入远端心肌床。尽管灌注球囊在不能耐受传统球囊充气（由于严重的心绞痛或血流动力学异常）及控制不满意PTCA时是有用的，但目前实际应用中大量支架的使用消除了对灌注的需求。由于它们具有灌注特性，这些导管可以作为保护装置，应用于需要急诊搭桥或急诊冠脉穿孔的患者。

（3）导引钢丝（guide wire）：有5种类型。

①标准导丝：该导丝尖端较硬，便于操作，支撑力较强，易通过慢性完全闭塞和弯曲病变，但因导丝较硬，亦易穿破血管，故操作应小心。

②超软导丝：导丝尖端极软、易通过弯曲和弥漫病变、偏心性和不规则病变，对血管损伤较小，但操作控制力较差。

③软导丝：其硬度介于上述两者之间，其主要功能特性介入两者之间，是临床最常用的导丝。

④延长导丝：长度120～145cm，可与以上导丝相接而延长导丝的长度。通常于交换球囊导管时应用，但因各厂家的导丝结构不同，即不同厂家的导丝不能交叉混用。

⑤交换导丝：长度为300cm。通常在交换球囊导管时应用。

导丝的直径，通常为0.014～0.018in”（0.04in”＝1mm），最细导丝直径为0.010in”。一般而言较粗的导丝可提供较强的支撑力，应根据所用球囊中心腔的内径选用合适的导丝。

5.其他附件　压力表、Y接头、注射器、导丝操作柄、三连三通等。

6.急救辅助设备　包括心肺复苏装置、主动脉内球囊反搏装置（IABP）及各种抢救药品等。

【操作方法】在透视及严密压力监测下，经局麻后经皮右（或左）股动脉穿刺，行冠状动脉造影后，用特制球囊导管沿引导钢丝送至狭窄病变部位加压扩张，一般常需扩张2～4次，直至造影所见狭窄已被满意扩张为止。

【适应证】随着产品工艺的日趋完善，操作技术水平的不断提高以及新技术的不断涌现。PTCA适应证已显著拓宽。早期的禁忌证已变为当今的适应证，使得更多的冠心病患者受益。

1.临床适应证

（1）稳定型和不稳定型心绞痛。

（2）急性心肌梗死（包括溶栓失败、直接PTCA或合并严重血流动力学障碍）的患者。

（3）高危冠心病患者（LVEF＜30%）。

（4）高龄心绞痛患者（年龄≥75岁）。

（5）冠脉搭桥术后心绞痛患者。

（6）无症状心肌缺血患者。

2.病变适应证

（1）多支或单支多发冠脉病变。

（2）完全闭塞性病变（＜3个月为新近闭塞，＞3个月为慢性闭塞）。

（3）血管远端，长节段（＞10mm）、偏心、钙化不规则病变。

（4）冠脉开口、分叉处病变。

（5）血管弯曲或成角病变（＞45°）。

（6）被保护的左主干病变或无被保护的左主干或相当于左主干病变。

（7）冠脉搭桥术后的病变。

【禁忌证】

1.冠状动脉病变狭窄程度＜50%。

2.有出血性疾病。

3.严重碘变态反应者。

【优点】其治疗效果较药物治疗可靠且理想，又比心外科冠状动脉搭桥术简便且痛苦小，是当今冠心病的主要治疗技术之一。

【护理】

1.术前护理

（1）术前数天

①经治医生负责：在术前3d内完成血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血型、活化部分凝血活酶时间APTT（或ACT或三管法凝血时间）、心电图、胸部X线片等检查。

②术者与患者家属谈话并签手术同意书：说明手术目的、手术过程、可能的并发症。

③心理护理：由于患者对心血管介入治疗不了解，对手术疗效信心不足，故思想负担重，易产生恐惧、焦虑心理。为此，应向患者及其家属讲解手术的必要性，以及整个手术的操作过程，向其说明手术具有创伤小、危险性小、愈合好的优点，并结合典型成功病例及图片进行健康教育，使患者形象了解经皮冠状动脉腔内成形术的有关知识，从而消除患者的紧张、疑虑心理，并取得患者的信任与合作，增强其战胜疾病的信心。

（2）术前1d

①术者负责：检查上述各项化验结果，检查患者双侧股动脉和桡动脉搏动、阅读胸片、冠脉造影图像及心电图，准备各种导管。

②导管室护士负责：准备术中抢救器材包括临时起搏器、起搏导管、除颤仪、IABP及气管插管、心包穿刺包、开胸包等。准备术中抢救药品包括多巴胺、利多卡因、阿托品、硝苯地平、硝酸甘油、毛花苷C及呋塞米、吗啡等。

③经管医师负责：记录常规12导联心电图＋V3R，V4R，V5R，V7～9心电图1份。手术医嘱：备皮、碘试敏、地西泮5mg睡前服、术晨禁食。开手术通知单、X线检查申请单，分别通知导管室、心电图室、放射科等有关科室。

④病房护士负责：术前患者卧床休息，保持情绪稳定，指导患者练习床上大、小便，为术后绝对卧床24h做准备。准备1kg沙袋，以备穿刺部位压迫止血。术前1d备好会阴部及双侧腹股沟区皮肤，保持清洁干燥。术前晚进清淡易消化饮食。夜间保证患者充足的睡眠，必要时用镇静药。

（3）手术当天

①病房护士负责：术晨令病人禁食，停服β受体阻滞药，其他长期医嘱药物照常服用。晨起测体温、脉搏、血压、并记录在体温单上。术前半小时，用5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，于左下肢建立静脉通道。排空大、小便，术前30min肌内注射地西泮。

②经治医师负责：负责将患者送入导管室。将除颤器、临时起搏器调到备用状态。测量袖带血压1次。负责术中病情观察，记录术中用药，病情变化。

③监护技师负责：术前连接好心电、血压、IABP，术前及术毕各做1套12导＋V3R～V5R心电图。

④负责IABP及气管插管医生处在准备状态。

⑤导管室护士负责：配制（1∶200μg）硝酸甘油溶液：硝酸甘油5mg（1ml）＋生理盐水24ml稀释后（200μg/ml）备用。配制（1∶1000U）肝素溶液：12500U（2ml）＋生理盐水10.5ml稀释成1000U/ml，术者操作前动脉鞘内注射6000～8000U，术中每延长1h追加肝素2000～3000U。配制1∶1造影剂，76%泛影葡胺20ml＋生理盐水20ml稀释1∶1溶液备用。利多卡因100mg＋生理盐水20ml局麻备用。备用各种抢救药品：吗啡、阿托品、利多卡因、毛花苷C及呋塞米、多巴胺等。

2.术中配合　手术过程在PTCA操作室进行，操作者及导管室护士应严密观察患者的神志、意识情况，严密监测生命体征变化，持续心电监护，发生异常现象及时评估患者的情况，根据患者状况确定手术是否继续。

3.术后护理

（1）术者负责血管鞘内注入肝素溶液，鞘管与皮肤缝合，包扎固定。

（2）经管医师护送患者到CCU病房，嘱病人平卧24h。

（3）严密观察生命体征变化，进行24h持续心电监护，观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率及心律的变化，监测有无心律失常及急性冠脉闭塞的发生，并做好护理记录。

（4）观察尿量的变化，嘱患者多饮水，以促进术中应用的碘造影剂从肾脏排出。对排尿困难者，可行腹部热敷、按摩、听流水声诱导排尿等，必要时采用导尿术。患者如有胸闷、胸痛等不适，要及时报告医生。

（5）CCU护士负责监测下列内容：①穿刺点有无出血、血肿及血管鞘脱出，1/15min×4，以后1/30min共24h；②穿刺侧肢体动脉、足背动脉或桡动脉搏动情况，1/h，共24h。

（6）拔导管鞘前后护理：术后患者股动脉插有导管鞘，嘱平卧位，保持术侧下肢伸直、限制活动，可轻柔按摩术侧肢体，以减轻不能活动而引起的不适。协助患者进食，排大、小便等。术后4～8h急查出凝血时间，若在正常范围即可拔除导管鞘，拔除后穿刺部位要压迫止血30min，然后加压包扎，用沙袋压迫6h，6h后无出血可撤掉沙袋。12h后可在床上轻微活动术侧肢体，24h后如无出血等并发症可下床活动。

（7）术后用药：①使用低分子肝素4000～5000U，2/d，腹部皮下注射，3～7d，抗凝过程中定时测定出凝血时间；②酌情用抗生素，严密观察体温变化，穿刺部位要保持清洁干燥，如有红肿热痛等症状，勿用手搔抓，要及时更换敷料，防止感染；③口服用药：阿司匹林0.1g/d＋波立维75mg/d，连续1～3个月后改阿司匹林100mg/d持续用药；④术后患者，酌情选用硝酸脂类、ACEI类、调脂药、钙拮抗药或β-受体阻滞药。

（8）做好心理护理，解除患者不适：术后患者担心手术是否成功，比较紧张，要告诉患者手术顺利，应安心休息。术后患者卧床24h，会产生腰背部疼痛及全身不适感，要做好解释工作，告诉患者卧床的重要性，加强生活护理，满足患者生活需要。要保持床铺清洁、平整柔软，为患者进行腰背部及肢体按摩，以促进局部血液循环，减轻不适感。按摩时与患者亲切交谈，分散其注意力，使患者紧张心理得到放松，顺利度过卧床期。

【并发症的预防及护理】

1.急性血管闭塞　是最严重也是最常见的并发症，多发生在术中或术后短时间内，也可发生在术后24h甚至更长，其发生率为1.8%～7.0%。

（1）原因：由于冠状动脉痉挛、血栓形成或内膜撕裂伴血栓形成。

（2）处理：术中发生者①硝酸甘油200～300μg，冠状动脉内直接推入，减少任何痉挛因素；②足够用量肝素以减少血栓形成；③冠状动脉内血栓形成者应立即冠状动脉内溶栓治疗；④重新PTCA，若为内膜撕裂所致，重新扩张是首选措施。

2.边支闭塞　常因球囊充盈时将从狭窄处或其附近发出的边支闭塞。

（1）原因：球囊充盈刺激边支痉挛；被挤压和碎裂斑块阻塞边支口；内膜损害波及边支口；栓塞。

（2）处理：闭塞边支很小，常无临床症状，可不进行特殊处理。若边支较大，需立即送入导丝并用球囊扩张边支口。

3.冠脉栓塞　常为血栓栓塞。

（1）原因：在扩张有血栓存在的病变时，尤其是机化血栓，血栓碎片或小栓子可附在球囊上，在球囊退出过程中，栓子被血流冲入血管远端或其他冠脉及分支。

（2）处理：重新PTCA。

4.冠脉穿孔或破裂　为罕见并发症。

（1）原因：常因导丝操作不当而造成穿孔，或因球囊过大、加压过高过快而造成冠脉血管破裂。