糖尿病足（diabetic foot）是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。1999年世界卫生组织（WHO）对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。早在l956年0akley等首先用“糖尿病足”这一名词。并认为该病是由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足，称为糖尿病足。但由于此病多发生在四肢手足末端，因此，又称为肢端坏疽。它是糖尿病发展的一个严重阶段，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，严重威胁着糖尿病病人的健康。在我国糖尿病发病率约5%，并以每年大于0.1%的速度增加，而在糖尿病慢性并发症中，糖尿病足又是最严重影响患者生活质量的并发症之一。国内报道糖尿病患者并发糖尿病足占0.9%～1.7%，老年糖尿病患者并发糖尿病足占2.8%～14.5%，国外并发率更高，占5.8%～6.3%，是非糖尿病患者的20～30倍，其中50岁以上高达40倍。糖尿病足高发病率与致残率已成为一个重要的公共卫生问题。
在血管狭窄的治疗上目前应用最广泛的介入技术包括经皮球囊扩张血管成型术、导管溶栓术、血管内支架和动脉导管药盒系统置入术等，前几种方法均需严格选择病例才可能获得较好的疗效，且面临血管再狭窄的问题。而动脉导管药盒系统置入术操作简单、创伤小、安全性好，置管位置准确，不宜造成血管再次狭窄，常被用于恶性肿瘤的动脉内灌注化疗及碘油乳栓剂栓塞治疗。合并糖尿病足的糖尿病患者多为高龄，且合并有高血压、脑血管病及下肢动脉广泛粥样硬化改变等病变，不适宜行血管重建及前述的常规介入治疗，经改良选择经皮左锁骨下动脉穿刺植入导管药盒系统（PCS）后，并与药物灌注治疗结合应用于糖尿病足治疗是近几年来新近开展的技术，取得了良好的治疗效果，经临床证实该方法安全可靠，避免了糖尿病足患者截肢的危险性。
【目的】动脉导管药盒系统置入术，是经皮血管内导管药盒系统（percutaneous portcatheter system，PCS）置入术的一种方法。即经皮穿刺将留置管置入靶血管内，并通过皮下隧道与埋置在皮下的药盒连接建立动脉或静脉长期的血管内给药途径的介入技术。
【原理及作用机制】糖尿病患者因为周围神经功能障碍，对痛觉、温觉的感觉减退或丧失，对足部的细微创伤不能及时发现，导致创面无法及时处理，加上自主神经病变使皮肤易破裂，而糖尿病所致血管病变使下肢血液循环障碍、神经营养差，已有的创面不能及时愈合。再合并自身代谢紊乱，全身及局部抵抗力低，使创面感染进一步发展，最终形成糖尿病足。PCS置入术＋药物灌注治疗是通过先行PCS置入术，穿刺点位于左锁骨中外1/3下2cm处，再行髂总动脉造影，糖尿病足患者的造影结果会提示双侧股深动脉、胫前动脉、胫后动脉及腘动脉呈串珠样改变，可见血管明显管腔狭窄，血流中断。然后置入导管药盒系统，通过该系统给予药物灌注治疗，直接将药物送达到病变处的靶血管，增强足部病变部位的药液浓度，提高治疗效果，同时降低循环血液中的血药浓度，减轻药物的毒副作用，达到改善微循环、扩张血管、抗血小板凝集、营养神经、通络止痛等疗效，从而减轻病人痛苦。经过长期的药物灌注治疗后，患者的患足溃疡因为下肢血液循环及营养状况得以改善，神经功能修复，破损的创面可以得到愈合。
【用物准备】
1.PCS植入术器材
（1）常规器材：包括18G无芯动脉穿刺针，常用手术器械，如小尖刀及圆刀，纹式钳，剪刀，持针器，小三角针，丝线，有齿镊等。
（2）导管药盒系统（PCS）：一般由3部分组成：药盒，连接装置，留置管。
（3）5～7F导管（Cobra，pigtal，multipurpose导管），120～145cm0.025～0.038in（1in＝2.54cm）的超滑导丝，隧道针，用于将导管经皮下到达皮肤切口。
2.其他 操作过程中，若手法过大，或不熟练，极易造成动脉损伤出血，应备好止血药物；急救器材，如止血手术器械（明胶海绵、止血钳、血管缝合针等）；心电监护仪等应急物品。
【操作方法】
1.锁骨下动脉穿刺，一般选用左锁骨下动脉。穿刺点在左锁骨下窝内，即锁骨中外1/3，下约2.5cm处。常规消毒术野，做一0.5cm小切口。用18G无芯穿刺针，向内上方穿刺锁骨下动脉，程序如下：
（1）首先按锁骨下动脉（subclavian artery，SCA）体表标志进行穿刺，以减少对术者X线剂量。针尖指向胸锁关节与喙突连线中点上1.5cm处，额状面夹角约为25°，横断面夹角约为12°，深度为4～6cm。根据体形可加以调整，体形瘦小者，额面夹角应调小，壮硕者应增大。穿刺过程中，若刺中臂丛神经，患者可感觉上肢放电或麻木，提示横断面夹角过大，应调小；若刺中锁骨下静脉，提示额面和横断面夹角均偏小，应适当调大。
（2）上述方法数次不成功，则按透视下骨性标志进行，即对准左第一肋骨外缘中点进行穿刺。根据体形，可在其上下0.5cm范围内调整，多可成功。
（3）若穿刺十分困难，可行股动脉插管导丝送入左锁骨下动脉，透视下直接对准导丝穿刺，即可成功。
2.穿刺成功，见射血后，即送入导丝。导丝进入10～20cm后立即透视导丝位置，引入导管，扭转导管使其开口向降主动脉，顺利送入导丝达胸腹主动脉，跟进导管，行超选择性插管。一般经上入路行腹腔动脉，肠系膜上，下动脉和骼内动脉超选择性插管较容易。插管后行造影检查，以了解病变情况及血流动力学情况。超选入靶动脉后可行首次药物灌注。
3.治疗后复将交换导丝尽可能地超选入靶动脉。透视下将导管撤出，导丝保留在原位。将留置管沿导丝送入，留置管透视下的可视性较差，可根据送入的长度及透视下图像2～4倍观察加以确定。到位后抽出导丝，注入造影剂显示导管端的位置。一般要预留导管端在理想位置以远1～2cm为宜，以防后期操作和患者起立后导管位置的后移造成脱位。若留置管端位置不能避开胃、十二指肠动脉，可先用不锈钢簧圈将其栓塞；若拟留置于一侧髂内动脉，则应同法先栓塞对侧髂内动脉，以免经留置管灌注药物时被对侧血流稀释。在穿刺进针点缝一线，临时缚紧导管以防移位。
4.药盒的埋入。在穿刺点的下方作局部麻醉，做一纵行皮肤切口达皮下组织，长度以能容纳药盒为准。向切口内侧钝性分离，做一皮下囊腔。试将药盒放入囊腔，证实其大小合适。用隧道针经穿刺点进入囊腔。将留置管连接于隧道针并引至囊腔。用蚊式钳夹住留置管近穿刺点的一端，将药盒的连接头套入留置管，剪去多余的留置管，将药盒与接头旋紧。试注射肝素盐水，证实导管是否通畅和接口是否漏水。将药盒放入囊腔并剪掉留置管固定线，轻压局部使其顺畅。透视下观察留置管端位置满意后，缝合皮肤切口。患者较瘦者可分别缝合皮下组织和皮肤，局部仍有渗血时可加用引流条。
5.术后处理。切口缝合后用乙醇纱布敷盖，患者卧床休息6h。置引流条者在24h后拔除。切口换药时注意观察愈合情况和有无血肿，若有血肿，及时清除及理疗。一般7d后拆线，因局部张力高而愈合欠佳者可延期拆线或间断拆线。术后常规抗生素静脉输入3d。
6.拆线后即可经药盒行规律性药物灌注治疗。如需行化疗性栓塞时，多在透视下进行。每半个月用10ml肝素盐水冲洗药盒1次。
7.药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5ml生理盐水试注，观察推注是否顺利和药盒周边部皮肤有无肿胀，证实推注顺利和无肿胀后，再行药物注射。完毕，再注入肝素盐水10ml迅速拔针。
【适应证】
1.适用于糖尿病足部的顽固性溃疡，需接受长期的药物灌注治疗以改善局部血运状况，促进溃疡修复的患者。
2.适用于糖尿病足坏疽，干性坏死并伴有严重疼痛等不适，不愿接受外科截肢手术的患者。
3.适用于保守治疗的老年糖尿病足患者。
4.适用于严重的下肢血管闭塞，肢体寒冷疼痛，但无严重足部溃烂的糖尿病足患者。
【禁忌证】
1.严重的凝血机制障碍患者。
2.严重的且未经控制或改善的原发性高血压和动脉粥样硬化患者。。
3.严重肝肾功能衰竭患者。
4.恶病质患者。
【优点】和传统的血管介入技术如经皮球囊扩张血管成形术、导管溶栓术、血管内支架置入术相比较而言，PCS置入术＋药物灌注治疗更具有人性化特点，它可以不影响患者的日常生活需要，自理能力较好，此外，还有如下优势：
1.导管一次性放入靶血管，直接向病变部位血管灌注高浓度扩张血管、改善微循环类药物，能显著提高治疗效果，利于药物作用，并减少了药物的毒副作用。
2.克服了传统的经导管一次性冲击疗法（如静脉留置针药物灌注治疗）的反复插管给病人带来多次创伤的痛苦。
3.与外科手术放置导管相比，具有创伤小、操作简单易行、安全性准确性高等优点。
4.与经股动脉插管相比，更方便患者活动，为顺流性、易于超选，且不易滑脱移位。
5.可通过药盒推注造影剂做病变区血管造影随访观察，比较治疗效果。
6.特殊状况下可经泵输血、输液及人体必须物质补充治疗。
【护理】
1.操作前护理
（1）心理护理：糖尿病足患者多为病程较长，长期饱受疾病痛苦的折磨，心理反应较为复杂，一些患者曾多次接受各种治疗但疗效较差，个别患者甚至有轻生的念头，加上对操作认识不足，对新技术怀有疑虑，往往抱有希望和顾虑并存的心理。针对以上情况，在护理中应对患者及家属耐心介绍该技术的治疗目的、方法，使其了解置入药物泵可提高病灶局部药物浓度，增强药物疗效，全身不良反应小，导管、药盒置入后可反复使用。并和以往手术置入PCS和常规经股动脉一次性插管灌注等治疗方法比较，说明其优缺点。详细介绍治疗的必要性，术中配合，术后不适及可能出现的并发症。介绍治疗成功的病例，使患者对此手术有一个感性认识，增强对疾病治疗的信心，从被动接受治疗变为积极主动配合。
（2）做好各项检查及注意事项：术前配合医生做好血常规、肝肾功能、出、凝血时间、凝血4项、心电图等检查。
（3）病情允许，术前1d协助患者沐浴，卧床者肥皂水清洗穿刺部位皮肤，更换清洁病号服，严格对操作部位进行备皮，范围同外科手术相同，并做碘过敏试验。
（4）详细介绍操作中的注意事项，征求患者及家属的意见后，取得同意签署知情同意书。
（5）术前晚给予镇静药，让患者得到充分休息，术前4h禁食。
（6）准备并检查术中所需器材及药品、抢救用药等，如造影剂、化疗药、地塞米松、止吐药、介入手术包等。
2.操作中护理
（1）严格无菌操作，建立静脉通道，以防操作中发生意外。
（2）严密观察患者的生命体征变化，操作过程中经常询问有无不适，穿刺过程中如出现特殊不适，如属正常应对患者解释（如刺中臂丛神经而出现上肢放电样感觉或麻木）。如属并发症（如刺破胸膜引起胸闷、咳嗽、呼吸困难等）则应立即报告操作者，并做好及时的对症处理。
（3）穿刺时呈额状面角度不能过小、过深，以此可以减少气胸与血气胸的发生率。
（4）留置管在靶动脉内的长度不能过短（＜3cm可引起导管移位），也不能过深（可引起靶动脉闭塞）。留置管应固定妥当，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从靶动脉脱出或移位。
（5）掌握正确的药盒穿刺技术：患者取平卧位，以药盒为中心环形消毒皮肤，直径为8～10cm。双手戴无菌手套后以左手示指、拇指仔细触摸左锁骨下窝以确定药盒放置的位置并固定，右手用专用药盒穿刺针或6号头皮针，从药盒的中点垂直刺入药盒达底部（刺中药盒硅胶膜时可明显感到阻力，刺入后有明显的落空感，继续向下穿刺，直达药盒硬底部为止）。成功后，选用5～10ml肝素盐水试注入，观察是否推注顺利，局部有无肿胀，证实导管通畅局部无渗漏后即可注入药物。
（6）可将穿刺针或头皮针折弯70°～90°，可利于针头露出皮肤表面的部位固定。
（7）治疗中需要持续静脉滴注改善微循环、扩张血管类药物时可用输液泵维持，注射完毕，必须用1%肝素盐水10ml注入药盒内，以冲洗残留药物。应采取正压封管，拔针时顶紧针栓迅速拔针，以防动脉血回血进入留置导管内造成药盒导管阻塞。
3.操作后护理
（1）PCS置入术成功返回病房后，患者切口处应予加压包扎，并用沙袋压迫止血12h，患者平卧24h。密切观察切口处有无渗血、渗液情况，以及药泵周围皮肤的颜色、温度、有无出血和积液。术后第1天根据局部的渗血情况决定换药时间，一般在术后24h更换敷料1次，有渗血渗液时随时更换。
（2）严格无菌操作，加强抗感染治疗。
（3）严密观察生命体征 按时测量血压、脉搏，观察有无造影剂不良反应，如全身发冷、肢体发麻、胸闷、心慌等，若有上述症状及时给予地塞米松5～10mg静脉注射。
（4）术后6h内左上肢制动，1～2d内减少患侧肢体活动，尤其是减少患侧上肢的上举动作，协助其生活护理。
（5）使用PCS置入术后药物灌注治疗，输液前应先用10ml生理盐水冲洗管路，先抽有无回血，确定是否穿刺针头扎入药盒，确定后再注入生理盐水，以防止药液外渗。
（6）应注意液体续接情况，避免液体走空情况发生，防止空气栓塞。输液治疗完毕后，一定要及时封管，封管时严格正压脉冲封管，避免血液倒流堵塞导管。
（7）注意观察足部病变部位改善情况，如出现溃疡或溃烂有好转，说明治疗有效，而当患足进一步发展，应考虑是否采取其他治疗方法，以免贻误治疗时机。
（8）仍需做好患者的思想工作，因为PCS置入后，患者会感觉到不舒适，如感觉异物感，感觉行动不便，出现临床症状没有得到改善心情波动较大等，应耐心做好解释工作，多与患者交流，尽量减少患者的焦虑情绪，以便利于治疗的顺利进行。
（9）做好个人卫生，减少感染的机会。
【并发症的预防及护理】
1.皮肤感染，切口愈合不良 备皮时严禁刮破皮肤，术中和药盒穿刺时严格无菌操作，保持局部皮肤清洁干燥，每日消毒并更换敷料。
2.气胸、血胸、血肿 一般发生在术后12～24h内，术后严密观察生命体征，注意呼吸、面色等情况，若出现呼吸困难、胸痛、心悸等，立即报告医生对症处理。
3.皮下积液 置入药盒时，皮下不能留有死腔，一旦发生积液，可采取反复抽吸，加压包扎等措施。
4.导管阻塞 主要与导管移位、扭曲或血块堵塞有关，因此护理上要特别注意在翻身、更衣时防止导管扭曲，穿刺和封管时严禁抽回血，以免回血滞留在导管或盒体而堵塞导管。发生导管阻塞时检查导管是否打折和扭曲，若发生回血堵管可用尿激酶溶液或肝素盐水10ml轻轻抽拉尝试抽除血块，每隔5～10min重复1次直到导管通畅，然后用肝素盐水正压封管。
5.药液外渗 注射前检查导管与注射阀门连接是否紧密，推注时压力不可过高以免致盒体与导管滑脱。为防止压力过大，应选择适当的注射器和注射针头，推注速度不宜过快，以2～3ml/min为宜。因此应加强对患者的宣教，嘱患者减少活动，加强固定，有条件时应专人看护。注意观察药盒周围皮肤颜色，倾听病人主诉，一旦发生药液外渗，立即停止输注药液，并用原针头尽可能抽回药液，同时用利多卡因和地塞米松环形封闭，局部冰敷。根据化疗药物性质，使用相应解毒剂，严密观察肿胀皮肤变化，防止皮下组织坏死。注药前用肝素盐水试注，保证药盒通畅无渗漏，化疗间隔期每个月肝素盐水冲管1～2次。
【健康教育】
1.指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁和药泵周围皮肤的完整性，防止直接对药泵部位的碰撞。上肢活动时幅度不宜过大，防止药泵和导管移位。
2.指导患者进行适度的肢体锻炼，但需注意应避免提重物。
3.指导患者注意足部护理，避免患足症状进一步恶化，加强血糖的监测和控制。
4.如需在院外继续进行药物灌注治疗，应告诉患者及家属注意事项，尽量在门诊进行治疗，避免自行在家操作，以防发生意外。
5.定期复查，包括对药盒、导管定位等情况的检查，如有异常情况及时与医生联系。
（邓 凌）
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