置入式静脉输液港的应用护理

静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，大部分化疗药物可对外周静脉产生不同程度的刺激，并导致不同程度的不良反应。在临床工作中如何建立适宜的静脉通道，以确保治疗的顺利完成，成为影响治疗和预后的一个重要因素。由于大剂量多种药物的综合化疗及反复穿刺对血管造成静脉炎、药物渗漏等损伤，使得保护血管成了护理的难点，而中心静脉置管术又可带来一定的危险及严重并发症，且留置时间较短。同时，有些患者因肘部血管条件差而不能经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherany inserted central catheter，PICC）。因此，预见性地为计划接受化疗的患者留置置入式静脉输液港，可能是一种良好的解决方法。

置入式静脉输液港是一种近年来在临床上逐渐被应用的可置入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物（包括化疗药）、补液、营养支持治疗、输血、血样采集等，可减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，能使患者在化疗期间自由活动，提高其生活质量，同时可将各种药物直接输入到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，是肿瘤患者静脉输液理想的永久性通路，在国外已有20多年的应用经验。

【目的】通过置入皮下的静脉输液装置，进行补液、营养支持、输血、血样采集、输注各种对血管刺激性较大的药物（包括化疗药）等治疗，减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，提高患者的生活质量。

【用物准备】美国巴德公司生产的巴德置入式静脉输液港及行无菌穿刺所需器材。

【操作方法】局部麻醉成功后，经由穿刺或静脉切开的方式，用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进入锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界的地方。将导管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定输液港的注射座，锁骨下窝是输液港注射座位置的良好选择，这样既使患者感觉舒适又有利于保持自身形象的完整。实际情况要根据个体差异，以不影响注射座的稳定及患者的活动，同时埋置注射座处的皮下组织厚度0.5～1.5cm为最适宜，最后将导管与注射座进行连接完成操作。缝合切口，术后7d拆线。

【适应证】

1.需长期静脉输液者。

2.肿瘤化疗。

3.完全胃肠外营养。

【禁忌证】

1.穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状。

2.患者体质、体形不适宜任意规格置入式输液港的尺寸。

3.患者确诊或疑似对输液港的材料有过敏反应。

4.严重的肺阻塞性疾病。

5.预穿刺部位曾经放射治疗。

6.预插管部位有血栓形成的迹象或经受过外科手术。

【优点】置入式静脉输液港是一种可以完全置入体内的静脉输液器材，用于为需要长期输液治疗的患者提供可靠的静脉通道，可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血或成分血，同时也可用于血样采集。通过使用无损伤针穿刺输液港即可建立输液通道，减少反复静脉穿刺的痛苦和难度。同时，输液港可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物，尤其是化疗药、营养支持类药物对静脉的损伤。因完全置入体内，保证了自我形象的完整，且不影响日常工作生活如洗澡、游泳等。此导管可终身留置，护理方便，只需每个月维护1次，减少痛苦，因不影响活动，可减轻输液疲劳，保证了患者的最后一条生命线，提高了生存质量。与其他静脉通道相比，其留置时间、维护间隔时间长，感染率低，具有不可替代的优越性。置入式静脉输液港的临床使用，既攻克了普通深静脉管无法长期留置的难题，又较好地解决了传统的外周静脉输液对患者日常生活影响较大、活动时易造成渗漏的困难，减轻了患者的痛苦，减少了护士的工作量及穿刺难度，保证了治疗的顺利完成。

【护理】

1.术前护理

（1）心理护理：置入式静脉输液港是近年来临床静脉输液系统的新兴技术，大多数患者及其家属对其认识不足，由于要将机械装置置入体内，这就要求患者掌握相关的护理知识。并且此导管留置的时间较长，部分时间为非住院环境的护理，患者在接受此项技术时，都会有恐惧心理，害怕操作带来的痛苦，担心植入失败。因此置入前，应耐心向患者及其家属解释置入式输液港的目的、优点和意义、置入的部位及手术操作的简单过程、使用过程中可能出现的反应及预防措施、术后注意事项等，帮助患者掌握输液港的自我护理技巧，在征得同意后让已接受过此项技术的患者现场展示，解除患者的顾虑，消除患者紧张心理，取得患者及家属的理解和配合，以良好的心态接受治疗。

（2）签署特殊操作知情同意书。

（3）注意穿刺皮肤的清洁，嘱患者在静脉输液港置入前淋浴。

（4）置入前对患者的身体状况进行必要的评估，掌握适应证和禁忌证的选择，对不适于留置输液港的患者应向其说明原因。

2.术中护理

（1）在置入过程中，操作者应指导患者进行穿刺时的配合，避免在穿刺时说话、咳嗽、上肢活动，以免影响穿刺时位置的确定。

（2）注意观察患者的呼吸情况，询问患者的感觉，了解有无胸闷、疼痛等不适。

（3）穿刺时遵循无菌技术操作常规，使用无损伤针（一种与静脉输液港配套的专用注射针，其针尖为特殊设计的斜面，不易损伤输液港的硅胶穿刺膜，使注射座的穿刺次数达2000～3000次），普通的皮下注射针可能导致穿刺膜损伤。根据注射座储液槽的深度、皮下组织的厚度选择穿刺针的长度（现临床有5种不同长度、2种不同直径的无损伤针供选择使用），穿刺针太短会致皮肤组织压伤或针尖脱出储液槽，太长将固定不稳；根据所需输液速度选择穿刺针的直径。但由于无损伤针价格较贵，应告知患者及家属，必要时征得同意后，可改为使用普通一次性7号头皮静脉针。

（4）穿刺时先消毒注射部位，以注射部位为圆心，向外用螺旋方式擦拭，直径10～12cm；注射器、针或输注系统要彻底排气，然后戴上无菌手套进行穿刺点定位，用非优势手的拇指、示指、中指将注射座拱起，此3指的中心即为穿刺点；缓慢垂直进针从中心插入穿刺隔，直达储液槽底部，禁止倾斜或摇摆针头。

（5）穿刺动作应轻柔，以稍感阻力即止。最后回抽血液以确认针头位于输液港储液槽内。如果怀疑穿刺针头不到位或脱出应进行造影检查以确定针尖的位置。

（6）使用输液港输注液体时，每组液体间都要用生理盐水脉冲方式冲洗输液港，输注化疗药物时，先用生理盐水穿刺，穿刺成功并输注顺利后，再输注化疗药物，防止皮下渗液，如输注化疗药有皮下组织坏死可造成导管位置变化。血样采集时先用10ml的注射器抽5ml无菌生理盐水冲管，并抽出至少5ml的血液弃置。血样采集完成后即用20ml无菌生理盐水加5ml肝素脉冲式冲管。治疗时使用不小于10ml的注射器，因在使用相同力量时，越小容量的注射器所产生的压力越大，如果压力超过27.5kPa则导管可能发生破裂，并有栓塞的危险。

（7）操作完毕，仔细检查穿刺部位有无肿胀、渗血等情况，输液港置入后即行放射检查确认导管的位置。了解导管位置及器材有无扭曲或损耗。

3.术后护理

（1）术后第1天，由医生、护士应陪同患者到X线室进行造影透视，证实管道通畅及末端的部位，同时保留底片以后作对比，确认管道正常后方可输注。

（2）术后注意监测患者的生命体征，适时给予患者安慰和鼓励。进行术后健康教育，告知术后3d内置入注射座处疼痛可较明显，这是由于输液港刺激皮肤所致，一般1～2d后可自行消除。

（3）酌情给予止痛药物，保证无痛和良好的睡眠，解除焦虑情绪。

（4）置入72h后方可使用输液港，观察局部有无红肿、感染、渗血渗液以及器材的扭转或损耗，如出现上述情况可及时换药更换敷料、抗感染及调整位置等。

（5）切口按照标准程序进行消毒和包盖。7d拆线并观察切口愈合情况，观察可能的并发症如气胸、血胸、导管夹闭综合征、相关感染等。置入部位切口愈合好后，应保持穿刺点的无菌。

（6）输液时注意观察局部有无渗漏情况发生。

（7）输液港的使用：输液港主要用于输注各种药物、补液、输血和血样采集。

（8）输液港的维护：①每次输注药液前要用10ml生理盐水进行引导注射，先回抽是否有回血，再引导注射，以确定管道是否通畅。②为防止血块形成和导管堵塞，每次使用后均用2ml的肝素生理盐水正压封管，如果输液港在一段较长时间不使用时，则至少每4周用5ml生理盐水冲管。③常规输液给药后先用10ml生理盐水冲管，抽血或输注完全胃肠外营养等高黏滞性药物后则先用生理盐水冲管，不少于20ml。然后再行肝素生理盐水封管。值得注意的是：抽血送检时先用注射器回抽约10ml，再用另一个注射器抽血送检，抽血后用多于10ml的生理盐水行脉冲式封管冲管。

【并发症的预防及护理】

1.纤维蛋白鞘、血栓形成　在使用过程中，如果出现无法采集血样或输液，在确认穿刺位置正确、输液管道通畅的情况下应考虑纤维蛋白鞘的形成。可通过使用尿激酶进行溶解后解决，具体方法为尿激酶10万U溶解于100ml生理盐水中经微量泵缓慢推注，1/d，连续3～5d。溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向，定期检查凝血功能，如有异常立即停止治疗并进行相应处理。静脉输液港若置入时间较长，可能出现抽回血困难，原因可能为静脉导管开口处贴近血管壁或三向瓣膜处形成纤维蛋白沉积物产生活瓣效应。

2.导管夹闭综合征　是指导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可致导管损伤或断裂。主要表现为抽血困难、输液有阻力、输液或抽血时需要患者改变体位。临床上可根据胸片进行诊断。若狭窄严重、导管损伤或断裂应立即通知医生拔管处理。若穿刺部位、深度正确但回抽无血时，无条件造影检查者可经穿刺针缓慢输入生理盐水约50ml，若穿刺部位无疼痛肿胀则可进行其他的药物治疗。

3.输液港使用中的常见问题及处理

（1）穿刺隔皮肤肿胀：因为穿刺的深度不够，针头只停留在穿刺隔上的皮下组织，这时应该停止注射，将针头垂直向下穿过穿刺隔至底部，再垂直向上回拔0.1～0.2cm，回抽并做引导注射，观察穿刺隔上的皮肤肿胀有无增加，及时调节针头的深度。

（2）回抽无回血：若引导注射很通畅，注射后观察注射座周围皮肤无红肿，而回抽时无回血，此可能是导管的瓣膜阀门紧贴血管壁，向内打开受阻，排除栓塞后可继续使用，并加强巡视，注意患者主诉。若引导注射不畅，不宜强行用力推注，有血栓形成的可能，24h内的血栓形成可用尿激酶2000U加生理盐水20ml缓慢注射，待血栓溶解后再输液，必要时行X线造影透视，否则手术拔管。

（3）无法回抽或冲洗注射：可能是导管末端贴于血管壁上，应让患者活动上肢和胸部或改变体位；穿刺针位置不正确，应调整穿刺针使之刺入注射座底部，并抽回血以确认位置是否正确。

（4）局部红肿：可能为切口感染或皮袋术后延期愈合，应通知医师，每天伤口换药、引流，应用抗生素。

（5）注射座周围皮肤肿胀：可能是注射座与导管连接处分离引起。这时应及时停止输注，报告主管医生，并行X线透视，如情况属实，应尽快手术处理，拔除静脉输液港。同时做好患者的心理护理，卧床休息，观察患者有无心悸等不适，必要时做床边心电监护。

（6）血凝堵塞导管：应用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，连接无损伤针，注入2ml，可边推边抽使注入的溶液在导管中充分混合，如阻力太大，不可强行注入，可将溶液保留在输液港中15min，再将尿激酶和溶解掉的血块抽出，当导管再通后，使用至少10ml生理盐水彻底冲洗干净导管和注射座。封管必须采用正压脉冲方式。正压封管是预防导管堵塞的关键。

（7）破损与漏液：如输液港发生破损或漏液，应停止使用并经外科手术取出输液港。

（8）pinch-off表现：为患者外展胸肩部时输液通畅，当患者胸肩部内收时输液不畅。因为胸肩内收时锁骨对注射座的压迫，使注射座与导管的连接处形成弯曲，引起输液不畅，这就是所谓的“pinch-off”。护士应做好解释工作，鼓励患者尽量平阔胸肩部，报告主管医生，必要时手术调整注射座的位置。

【健康教育】

1.评估患者护理常识的掌握情况，并告知在置入部位出现疼痛肿胀时应马上请教医护人员进行处理。

2.教育患者出院后注意避免做剧烈的胸肩部运动，如剧烈的球类、游泳等。

3.教会患者做好静脉输液港的家庭护理，化疗间歇期4周回院用10ml生理盐水冲管。化疗后注意加强营养和休息，避免到人多的公共场所，根据血常规的变化情况调整检查时间，及时处理血细胞偏低、发热等情况。

4.按时回院做下一步的治疗。每位患者随身携带一张卡片，记录置入时间、位置、医生姓名和联系电话及使用注意事项，方便患者在外院就诊时请有经验的医护人员使用。

（周　瑾　缪景霞）