呼吸机参数的调整

呼吸机根据初始参数为患者进行机械通气治疗以后，应严密观察患者病情变化，根据呼吸机上的监测和报警参数，尤其是定期测定的动脉血气结果来调整呼吸机参数。不仅要注意即时的血气指标和各种监测结果，更重要的是要与以前的测定结果进行分析比较，应根据其发展趋势和变化速度来调整通气参数，调整参数的目标仍是为了达到并维持“治疗终点”（或称目标值）。

（一）为达到并维持PaO2目标值的呼吸机参数调整

严重呼吸衰竭机械通气患者氧合的目标值通常为在吸氧浓度（FiO2）＜0.6情况下，PaO2＞60mmHg，氧饱和度（SaO2）＞90%；若为慢性呼吸衰竭，因机体已有一定的适应和代偿能力，故目标值可改为在FiO2＜0.6情况下，PaO2＞50mmHg，SaO2＞85%。更高的PaO2和SaO2常无必要，因为＞60mmHg的PaO2已处于氧合解离曲线的平坦段，再增加PaO2，氧饱和度的增加也很有限。而倘若为了更高PaO2而增加FiO2，就可能面临氧中毒的危险；为了增加PaO2而增加PEEP，就可能面临PEEP影响的血流动力学改变，显著减少心输出量可使向组织输送的氧含量减少；以扩大VT或增加压力来进一步提高PaO2，即可能导致局部肺区带的过度扩张，诱发或加重呼吸机相关肺损伤。

机械通气时影响PaO2的因素见表8-4。纠正严重低氧血症的措施见表8-5。

表8-4　机械通气时影响PaO2的因素

表8-5　纠正严重低氧血症的措施

1.增加FiO2　持续的严重低氧血症可引起心脏及各重要脏器的严重损害，甚至心跳呼吸骤停而死亡，必须尽快纠正。提高PaO2的最直接方法是增加FiO2，但不少医生对氧中毒的危害印象很深，顾虑增加FiO2会引起氧中毒。实际上，对于大多数正常人说来，如FiO2为100%，持续给氧时间不超过24h，FiO2＞0.6，持续给氧时间不超过48h，一般是安全的。虽然危重患者在正压通气情况下，氧中毒的阈值和可持续时间尚未确定，但给予高浓度的FiO2数小时，通常是安全的。所以在机械通气开始时或遇危重性暂时缺氧，先给予高浓度氧予以纠正，尽快使PaO2达安全限度以上，再在纠正导致缺氧病因的同时，逐步减低FiO2是切实可行的方法。经过数小时或10多小时后，若降低FiO2＜0.6，仍不能维持PaO2达安全阈值。则应采用其他增加PaO2的方法，如加用PEEP等。

2.加用恰当的PEEP　加用PEEP可增加肺的呼气末肺容量，减少肺内分流，增加氧合。加用PEEP的方法，一般是先给3～5cmH2O，以后逐渐增加。在调整PEEP过程中，既要观察增加PaO2的良好反应，也要观察它对心血管系统、血压的不良影响。一般说来，PEEP超过15cmH2O是很少有必要的。有些学者主张，若需要加用＞15cmH2O的PEEP，应插入漂浮导管监测心输出量。计算氧输送量来判断增加PEEP的利弊。

3.延长吸气时间　当增加FiO2已达0.6，加用PEEP已达15cmH2O，而氧合尚未达到目标值，尤其是伴有气道峰压和平台压过高时，可适当延长吸气时间。直至反比通气。延长吸气时间后可使气体在肺内的交换时间延长，增加PaO2。但可能潜在发生PEEPi和动态过度充气，因增加平均气道压而影响血流动力学。故在延长吸气时间同时应监测PEEPi和血压，若发生人-机对抗，可酌情应用镇静药。

4.降低氧耗和增加氧输送　在调整呼吸机参数的同时，应采取各种临床措施降低机体的氧耗，尽力增加氧的输送。如高热者予以退热，抽搐者应予镇静止惊，纠正严重的休克，心力衰竭、心律失常等。

（二）为维持恰当PaCO2和pH目标值的呼吸机参数调整

建立机械通气以后，如果不是实行控制性低通气和容许高碳酸血症，患者的PaCO2通常能下降，pH能逐渐回升。一般说来PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH≥7.30，对于慢性呼吸性酸中毒患者来说，已可认为达目标值。PaCO2下降的速度不宜过快，在2～3d内让PaCO2降至目标值即可，以避免CO2过快地排出，而慢性储存的碳酸氢盐来不及排出，致使发生代谢性碱中毒，或发生呼吸性碱中毒。希望pH能尽快达7.30～7.45。pH＜7.30或＞7.45均对患者不利。调节pH和PaCO2的最直接方法是调整通气量，可以在VT不变情况下，通过调节通气频率来增加（或降低）每分通气量；也可在频率不变情况下改变VT，或VT和频率同时改变。PaCO2下降过慢可上调通气量，PaCO2下降过快可减小通气量，让PaCO2和pH的变化速度控制在理想水平并最终达目标值。

在ARDS、危重型哮喘等实行控制性低通气时，允许PaCO2逐渐增加，但希望增加的速度最好控制在每小时上升少于10mmHg的水平，以便肾脏能较好地发挥代偿作用，而不致使pH严重降低。在颅脑创伤、颅内压增高的患者实行有意过度通气时，希望维持PaCO2在25～30mmHg，以便降低颅内压。这都需要精确地调整通气量来达到。

（三）为加强患者-呼吸机协调的呼吸机参数调整

应用机械通气后，如果患者的自主呼吸与呼吸机的机械呼吸不协调甚至对抗，可增加患者的呼吸功耗，增高气道压，减少通气量，并给患者的血流动力学带来不良影响，增加患者的不适感觉。发生人-机不协调的原因很多，总的说来，不外乎两方面的因素，患者方面的因素和呼吸机方面的因素。从通气参数调整的角度说，发生人-机不协调的原因主要有：触发敏感度设置不当、吸气流量过高或过低、与患者的吸气流量需要不相配、潮气量过大或过小、吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。改进人-机协调性的措施见表8-6。必要时还可酌情应用镇静药或肌肉松弛药。但我们反对不认真查清原因，盲目地给患者应用镇静药。原则上说，凡能通过呼吸机参数调整来改善人-机协调的，就尽量不用或少用镇静药。

表8-6　改进机械通气时人-机协调性的措施

重点和关键问题

1.呼吸机参数的设置和调整应体现医生为患者制定的通气目标和策略。

2.潮气量（VT）和通气频率（f）的设置，需要考虑患者的通气需要和PaCO2的目标水平、要避免气道压过高和肺泡过度扩张、内源性PEEP（PEEPi）的发生，还要考虑所用的通气模式。

3.近年提倡应用较高的吸气流速或减速波形以增加人-机协调。

4.吸呼（I∶E）时比通常设置为1∶1.5～2.5，平均1∶2。当I∶E时比≥1时，称为反比通气。

5.触发敏感度应设置于最灵敏但又不致于引起与患者用力无关的自发切换。

6.如果存在PEEPi，那么无论压力或流量触发，其设置的触发敏感度都将减低。

7.选择FiO2需考虑患者的氧合状况、PaO2目标值、PEEP水平、平均气道压和血流动力学状态。

8.最佳PEEP的选择要根据不同病理、应用目的、采用不同方法和权衡利弊。

9.不同的通气模式，需要预设和调整不同的呼吸机参数。

10.加热湿化器的温度设置应根据环境温度、患者所需湿化量而定。

11.在定容型通气时，气道峰压报警是重要的，以便能及时发现阻力和顺应性的改变。在定压型通气时，低呼出气量报警是重要的。

12.氧合的目标值通常为在吸氧浓度（FiO2）＜0.6情况下，PaO2＞60mmHg，氧饱和度（SaO2）＞90%。

13.一般说来PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH≥7.30，对于慢性呼吸性酸中毒患者来说，已可认为达目标值。

14.发生人-机不协调的原因很多，总的说来，不外乎两方面的因素，患者方面的因素和呼吸机方面的因素。

问答题

1.文中所述的设置潮气量，成人一般为5～15ml/kg，这体重究竟是用患者的实际体重，还是患者的理想体重来计算？

2.我为患者设置的通气模式是容量控制通气，VT是400ml，频率为20/min，每分通气量是8L/min，I/E比是1∶2，FiO2为0.4，但实际上患者的呼出VT是500ml，频率是24/min，每分呼出气量是12L/min，实际I/E比是1∶1.5，这是为什么？最不好理解的是，呼出潮气量可以大于吸入潮气量？

3.如果现在患者的FiO2是0.45，PaO2是50mmHg，欲让患者的PaO2达到60mmHg应该给予患者多少FiO2？

4.加PEEP以后要不要调整触发敏感度？