通气模式的选择

选择通气模式时应考虑以下3个问题：①为患者提供多大的呼吸功？是应用完全通气支持还是部分通气支持？②患者与呼吸机的协调性；③根据通气模式的不同特点和病情变化来选择。

（一）提供恰当的呼吸功——完全通气支持和部分通气支持

正压通气可提供肺泡通气量（）的部分或全部，在供应的全部时，机械通气承担的是全部呼吸功，据此可让呼吸肌休息，这称之为完全通气支持。在应用镇静药或肌松药患者，当所用的机械通气是容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV）模式时，呼吸机提供的是完全通气支持。当应用辅助-控制通气（A/CV）模式时，设置的后备频率和潮气量大于或等于患者的通气需要，并与患者的流速需要恰当协调，那么输送的也几乎是完全的通气支持。应用压力支持通气模式时，如果呼吸机的触发敏感性很高（如用流量触发和flow-by），机器支持的水平对于每次呼吸功是适当的，那么输送的也几乎是完全通气支持。应用同步间歇指令通气（SIMV）时，如果指令通气的频率和潮气量能完全满足患者的通气需要，那么输送的也几乎是完全通气支持。

另一方面，如果只用正压通气供应的一部分，和因此只提供部分呼吸功，另一部分呼吸功由患者自己承担，那么称之为部分通气支持。部分通气支持常用以下3种方式中的任何一种来提供：①应用辅助通气（AV）或辅助-控制通气（A/CV）时，吸气靠患者触发，因此消耗患者触发所需的功，而触发后的通气完全由呼吸机控制，不需要患者做功，患者承担的触发功大小由触发敏感度（取决于呼吸机）和通气频率（取决于患者的通气需要）决定，不能由医生根据需要来调整，因此属不可调性部分通气支持。有学者测定，AV或A/CV时患者所做的呼吸功约是完全自主呼吸时的60%，这比原来我们预想的做功似乎要多。近年来有些呼吸机应用的流量触发，可能会减少触发功。但是否可因此明显降低AV或A/CV时的呼吸功，则尚待研究。②应用同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）或SIMV＋PSV时，属可调性部分通气支持，医生可根据患者自主呼吸能力的改变提供不同水平的通气功辅助，更具优越性。SIMV期间，理论上说，可简单地以改变每分钟指令通气的频率来调整患者的呼吸功，但Marini等的研究表明，随着SIMV指令频率的增加，虽然患者的呼吸功趋于减少，但呼吸功的减少与SIMV的增加并不成比例，而且，在机械呼吸和自主呼吸时患者所做的呼吸功相似或仅有微小差别。Imsand等应用肌电图来进一步检测SIMV期间吸气肌的肌电活动来反映患者的呼吸功，结果发现，当呼吸机提供中等水平的通气支持（呼吸机提供总呼吸功的20%～50%）时，吸气肌的累计活动不变，只有当呼吸机提供较高水平的通气支持时，累计活动才减少至＜40%。这表明SIMV时，呼吸肌的休息程度是远低于人们所期待的水平的。研究表明，应用压力支持通气（PSV）时，提供的通气辅助功随吸气压力的增加而增加。因此，PSV时所能达到的患者呼吸肌休息程度比应用其他常用部分通气支持模式（如AV、A/CV、SIMV）时要理想。③自动调节性部分通气支持。理论上说，一些智能化的呼吸机所提供的通气模式可根据患者的需要自动为患者提供通气辅助功，如每分钟气量通气（MMV）、成比例辅助通气（PAV）、压力调节容量控制通气（PRVC）、容量支持通气（VS）、容量保障压力支持通气（VAPS）、自动转换模式（auto-mode）、适应性支持通气（ASV）和适应性压力通气（APV）等。但这些通气新模式提供的辅助功大小是否刚好就是患者所需要的大小，还有待进一步研究。

在严重呼吸衰竭应用机械通气的初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或当患者的中枢通气驱动缺乏或不可靠时，通常应用完全通气支持为患者提供全部呼吸功以代替呼吸肌的工作是必要的。但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，就应及时改用部分通气支持。有些患者也许在开始建立机械通气时就可应用部分通气支持的方法。近年来各国学者都十分强调部分通气支持的合理性，这不仅可避免患者的呼吸肌萎缩并因此导致的呼吸机依赖，也是防治机械通气并发症的良好方法。呼吸机易于和自主呼吸同步，正压通气的不良血流动力学影响，如心搏出量和心输出量降低，肝肾等重要脏器的血流灌注减少等，可因应用恰当的部分通气支持而减轻。并可适应患者通气能力的改变逐步调整通气水平，在患者具备完全自主呼吸能力时及时撤机（见第1章）。因此，选择部分或完全通气支持的主要依据，除了根据患者的呼吸能力和通气需要，究竟想为患者提供多少呼吸功以外，也要同时考虑到所采用的机械通气支持水平对其他生理学参数的各种影响。

部分通气支持也常应用于撤机过程。当患者基础疾病的病因已去除，病情稳定，患者的通气能力已有一定的恢复以后，就可逐渐减低通气支持的水平，在患者具备完全自主呼吸能力时适时撤机。

在撤机过程，至少有以下几种方法来提供部分通气支持：①间歇应用自主呼吸和完全通气支持（T形管试验）；②应用SIMV通气模式，或SIMV和低水平的PSV（5～10cmH2O的吸气压）模式；③应用PSV模式，逐渐降低压力支持水平；④应用伺服-控制的各种通气模式。在应用部分通气支持时应监测患者对所承担呼吸功的耐受性，观察指标见表13-2。呼吸频率是特别有用的体征。心动过速也是呼吸肌过度负荷和疲劳的早期体征，是设置的部分通气支持水平是否恰当的良好指标。在撤机过程中监测动脉血气也是有用的，但值得注意的是，PaCO2和PaO2的改变可能要在呼吸肌开始疲劳以后很久时间才发生。患者是否耐受部分通气支持的间接指标，还包括血流动力学的稳定情况、感觉舒适程度和规律的呼吸方式。

表13-2　监测患者对部分通气支持耐受性的指标

在评价通气模式的应用是否合适时，还有许多需要考虑的因素，首先通气模式应该是使患者舒适，触发所需的用力很小，呼吸机的流量应该与患者的需要相一致，所用模式应该是人-机协调较好的。随着患者的适应，逐渐降低通气支持的水平，每天降低的速度根据患者的情况掌握，一般每天降低1～2次，遵循循序渐进的原则，直至完全撤机。

（二）机械通气时的人-机协调

在机械通气发展过程的很长一段时间里，人们认为机械通气的目的就是为了让患者达到正常的气体交换和氧合。那时的通气模式很少，对各种危重疾病和呼吸衰竭的病理生理学缺乏深入了解。因此，不得不以简单的通气模式和方法来千篇一律地处理复杂的病理生理学情况，结果人-机不协调的情况常常发生。为了使人-机“协调”，临床医生常用大量的镇静药和肌松药，抑制或废除患者的自主呼吸，以实现患者“安静”、动脉血气值（pH、PaCO2、PaO2、BE等）正常的目标。

随着机械通气技术的进步、呼吸机的更新换代、通气模式不断增多、通气监测技术的完善，加上对引起呼吸衰竭不同疾病的呼吸生理和病理生理的研究深入，机械通气的策略和治疗观念已经改变。现代的观念认为，新的通气模式和通气策略的发展趋势，应致力于让呼吸机去更好地配合患者，而不是让患者去配合呼吸机。这意味着：①允许患者自主呼吸，用呼吸机去辅助之，通气模式将自主的和机械的呼吸有机结合，达到人-机协调，减少或完全避免镇静药的需要；②能以患者的病理学和病理生理学为基础，通过呼吸力学来管理通气，当通气需要和呼吸力学发生改变时，呼吸机能迅速自动调节来适应患者呼吸能力的改变，一旦条件具备就自动平稳地过渡到撤机过程直至完全撤机，缩短撤机过程和住院时间；③不仅能满足患者对氧合和通气的需要，而且能满足患者心理上的需要，通气过程中患者应感觉舒适而不是呼吸窘迫、痛苦或强制性的。近年来充分利用电子计算机技术所开发研制的各种通气新模式（伺服-控制模式）如PRVC、VS、VAPS、auto-mode、ASV和APV较好地体现了“呼吸机不当患者老板而当患者助手”的现代通气观念。如应用auto-mode时，允许患者从控制模式自动切换到支持模式，增加自主呼吸，而患者呼吸疲劳，自己不能完成所需呼吸功时又自动转换回控制模式。又如适应性支持通气（ASV），能广泛适应各种病理情况和患者的通气需要、通气能力的改变，让患者通气时感觉舒适，并缩短撤机过程。

（三）根据通气模式的不同特点和病情变化来选择

通气模式的选择常根据医院的习惯倾向、医生的熟悉程度，没有一个适用于所有患者和所有疾病的最好通气模式，机械通气开始时，最常应用A/CV或高频率SIMV，以产生几乎完全的通气支持，让患者的呼吸肌休息。随着患者情况的改善，用一些让患者做部分通气功的模式，如SIMV、PSV或PSV＋SIMV。

指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通气形式。指令每分气量通气（MMV）允许患者自主呼吸，但它保证最低的通气水平。呼吸机监测每分呼出气量（），如果减少到低于医生预定的水平，呼吸机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加。MMV主要用于撤机期间。应用压力调节容量控制（PRVC）时，医生设置目标VT和最大压力水平，呼吸机以最低的气道压来努力达到容量目标。压力调节容量控制是为了供不是自主呼吸的患者应用的，而容量支持（VSV）是为了供自主呼吸患者应用的。容量支持将容量目标通气和压力支持通气结合，容量保障压力支持（VAPS）也称压力扩增（pressure augmentation），将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，并满足患者高流量的需要。用于这些闭合环通气的每种形式的演算规则系统，因不同品牌的呼吸机而异。

通气新模式不断增多：双重控制模式（dual control modes），如容量保障压力支持通气（VAPS）、压力调节容量控制通气（PRVC）、容量支持通气（VS）等，既具备定压型通气有较好的人-机协调和气血交换，便于控制过高压力的优点，又能如定容型通气那样保证潮气量。自动转换模式（automode）、窒息通气（apea veatilation）则可在支持模式和控制模式之间互相转换，以尽量保留和扶持患者的自主呼吸能力，并以控制模式做后盾来保证患者的通气安全。

闭合环通气（closed loop ventiation，CLV）模拟医生实施机械通气的全过程，获取患者的通气需要和各相关资料，自动监测各项指标，分析监测结果并及时自动地调整呼吸机参数。加快了机械通气的实施向全自动、智能化方向发展的进程。现已用于临床，具闭合环通气特征的通气模式有适应性肺通气（adaptive lung ventilation，ALV）、指令频率通气（madatory rate ventilation，MRV）和可变吸气辅助通气（variabe inspiratory aids ventilation，VAIV）等，这些通气模式均能保证每分通气量，并自动检测患者的呼吸力学，以最佳潮气量或最佳通气频率来保障有效分钟通气量。成比例辅助通气（proportional assist ventilation，PAV），又称成比例压力支持通气（proportional pressure support，PPS），可输送与患者吸气用力成比例的容量辅助和流量辅助，充分利用患者的自主呼吸能力，让患者自己支配呼吸方式和通气水平，呼吸机输送的压力支持完全与自主呼吸用力同步。有些呼吸机（如drager Evita4）还增设了自动导管补偿（automatic tube compensation，ATC）功能，启用此功能，能准确代偿人工气道（气管插管或气管切开套管）的阻力，让患者宛如没有人工气道一样自由呼吸。经面（鼻）罩而不是经人工气道（气管插管或气管切开）进行的无创性正压通气不仅应用比以前更加普遍，应用范围也有了扩大，这得益于无创性呼吸机和面（鼻）罩在技术上的改进和应用水平的提高。