及在肝癌中的应用

（一）PET对原发灶诊断价值

1.肝细胞癌　肝细胞癌因肿瘤细胞分化程度不同而对FDG摄取的差别较大。主要由于正常肝细胞内葡萄糖-6-磷酸酶活性较高（K4较大），可使6-磷酸-FDG在肝内去磷酸再成为FDG而逸出肝细胞。低分化和高恶性的肝细胞癌中K4往往减小，导致肝细胞癌灶FDG摄取活跃。而高分化和低恶性的肝细胞癌，则多少保留些正常肝细胞的功能，导致癌灶摄取FDG不高。因此，PET显像可以帮助评价肿瘤的分化程度，还可以作为CT、MRI对肝细胞癌患者的一种辅助检查方法。

Khan MA等对20例肝细胞癌患者做了PET和CT对比研究，发现FDG PET检出病灶的阳性率为55%，阴性率为45%，CT的阳性率为90%，阴性率为10%，显然CT在检出肝细胞癌方面明显优于PET，但是PET发现3例患者有转移而CT却未发现，该作者在总结时指出PET在发现肝外转移方面优于CT，并且PET可以用来评价肿瘤的分化程度。Ho CL等研究表明FDG PET对肝细胞癌的敏感性只有47.3%。Trojan J研究也证明FDG对肝细胞癌的诊断价值有限。另外，Son HB等研究了肝内病变对FDG的摄取情况，认为肝内占位性病变对FDG的摄取可以分成四种形态表现，形态的多样性与肿瘤的分化程度有关，因此FDG PET在诊断肝癌方面受到限制（图12-1，图12-2）。

尽管FDG PET在诊断肝癌方面受到限制，但随着PET显像剂的不断研究和开发，11C-醋酸盐（11C-acetate）是目前开发出来的诊断肝细胞癌最为敏感的显像剂。11C-acetate在组织内可以迅速转变为CoA（乙酰辅酶A），CoA是三羧酸循环的始动物质，11C-acetate通过血流迅速分布于组织，参与三羧酸循环，最后以CO2的形式被清除。Ho CL等联合应用11C-acetate和FDG PET扫描对肝癌诊断的效率进行对比研究，以11C-Acetate和（或）FDG扫描所示病灶的SUVmax/正常肝的SUVmax＞1.2为标准，结果显示11C-acetate诊断肝细胞癌的敏感度（87.3%）远高于FDG灵敏度（47.3%），同时研究还表明，两种示踪剂的联合应用对肝细胞癌的敏感性可以达到100%，无1例两种代谢均表现为正常。因此，联合应用11C-acetate扫描，可克服FDG PET诊断肝细胞癌上的不足，明显提高诊断原发性肝癌的灵敏度。同时作者还发现，两种示踪剂的摄取差异与肿瘤的组织病理学类型有关，11C-acetate分化好的肝细胞癌摄取较高其效果较好，FDG对分化较差的肿瘤摄取较高其效果较好，而分化中等的对两者摄取强度均为中等其效果差不多。

图12-1　肝右叶肝癌伴门静脉癌栓

男性，46岁，乙肝病史多年，近期肝区胀痛不适，AFP＞1 000，超声发现肝区占位；PET/CT检查发现肝右叶巨大占位，核素呈重度摄取，SUV为9.8；门静脉内亦可见核素浓聚，考虑门静脉癌栓

图12-2　肝尾状叶肝癌

男性，53岁，乙型肝炎，肝硬化，AFP明显升高，CT检查发现尾状叶肿块，呈低密度，CT增强扫描呈典型的“快进快出”表现，强化不均(A，B)；PET/CT联合显像，PET呈中度到重度放射性浓聚，分布不均(C，D)；脾大

2.胆管细胞癌　胆管细胞癌与许多腺癌类似，病灶一般无11C-acetate高代谢，却有明显的FDG摄取。因此，利用11C-acetate PET显像能鉴别胆管细胞癌与肝细胞癌，从而提高PET检查的特异性。有文献报道，FDG PET检查对外生型或肝内型胆管癌的诊断灵敏度为92%，特异性为93%。不过，对于浸润性硬化性病灶，特别是肝门部胆管癌（Klatskin瘤）肿瘤沿肝管的细胞薄层生长。此时，由于PET空间分辨率较差和容积效应的影响，FDG PET扫描易造成假阴性。

（二）肝癌术后复发及转移灶的检测和分期

1.诊断复发　FDG和C-acetate联合PET显像可在早期通过检测肿瘤组织代谢的变化判别坏死与存活瘤组织，坏死瘤组织的代谢明显低于存活瘤组织，而治疗后肿瘤的形态变化往往迟于代谢变化，因此，PET扫描已成为诊断复发的非常灵敏的方法。但对于较小的瘤体（＜7mm），由于SUV测定的部分容积效应，易漏诊。不过，PET/CT扫描中，借助MSCT可提高对小病灶的显示能力。因此，根据PET/CT扫描中，CT上显示的低密度灶，加上C-acetate轻度高代谢，则诊断的灵敏度和特异性高于任何一项单一检查方法。

2.分期价值　Zealley IA等认为PET在检查肝内、肝外转移灶具有独特的优势，Iwata Y等对包括53例原发性肝癌（包括48例肝细胞癌、5例胆管细胞癌）进行了PET检查，结果显示PET可以早期发现转移病灶，再结合CT、MRI，可对肿瘤进行更为有效的分期。

有文献报道，PET诊断肝癌淋巴结转移与远处转移的灵敏度和特异性相差较大。这主要由于肝癌的不同病理类型，即使同一病理类型的不同分化程度也会对FDG与11C-acetate的摄取有很大的差异，因此PET对胆管癌淋巴结转移和远处转移诊断价值就更为有限了。有文献报道，即使对非硬化型胆管癌局部淋巴结转移，FDG的灵敏度也低至13%，但FDG PET探测远处转移（如肺及网膜转移）的灵敏度可达70%（7/10）。

由于FDG全身PET/CT检查对恶性程度高、分化差的淋巴结转移和远处转移敏感，而11C-acetate全身PET/CT检查对恶性程度较低的、分化较好的淋巴结转移和远处转移更敏感。因此，联合应用FDG和11C-acetate 的PET/CT检查，可明显提高对肝癌的转移淋巴结与远处转移灶检测的灵敏度和特异性。

（三）疗效评判

肝癌的手术、放疗、化疗、TACE等各种治疗后疗效的评判问题一直是临床医师非常关心的事情。肿瘤切除边缘部分是容易残留或复发的区域，术后或射频消融治疗后的增强CT扫描发现是非特异性的。联合应用FDG和C-acetate的PET/CT扫描作为一种特异的敏感的方法正在发挥着重要的作用。商健彪等对35例患者共52个病灶进行的研究结果显示，经动脉造影和临床随访6个月以上及部分病理检查结果证实，有肿瘤残留病灶31个，FDG PET显像检出28个，碘油CT检出19个；无肿瘤残留病灶21个，FDG PET显像检出20个，碘油CT检出20个。18F-FDG PET显像诊断肝癌介入治疗后肿瘤残留病灶的灵敏度和准确性（分别为90.3%、92.3%）明显高于碘油CT（分别为61.3%、75.0%），差异有显著性（P＜0.01）。Zhao S的动物实验研究表明，对于肝脏的恶性肿瘤，服药24h后30%的肿瘤细胞被杀死。Torizuka T等对肝细胞癌介入治疗后进行了评价，发现介入治疗后的肝脏显像可以分成三种类型。A型肿瘤摄取FDG增加（SUV值1.07～2.66），B型与非肿瘤区摄取相同（SUV值1.77～1.04），C型摄取减少或缺损（SUV值0.13～0.58）。A型和B型说明肿瘤细胞还有活性，而C型说明肿瘤细胞已经丧失了活性或已经坏死，PET在评价介入效果方面起到CT不可替代的作用。Anderson GS对肝细胞癌进行射频消融治疗的效果研究表明，PET显像对肿瘤治疗效果的评价明显优于CT和MRI。但对于联合应用FDG和C-acetate的PET/CT扫描价值，目前报道的文献极为有限。

总之，PET对肝癌术后复发及转移灶的检测和分期，以及疗效评判具有很大价值。联合应用FDG和11C-acetate 的PET/CT检查，可明显提高对肝癌诊断的灵敏度和特异性，但费时又费钱。目前，如何解决任何单一示踪剂的特异性不高及扫描中假阴性、假阳性的问题，是学者们研究的重点。