缺血性脑血管病的症状

（一）短暂性脑缺血发作的症状

1．症状　TIA好发于老年人，男性多于女性。TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布，其临床特征为：①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；③持续时间短暂，一般10～15min，多在1h内，最长不超过24h；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的病史。

（1）颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃、光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。

（2）椎－基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎－基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫等症状。

2．辅助检查　辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。

（1）影像学检查：头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变；头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。

（2）超声检查：①颈动脉超声检查，应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。②经颅彩色多普勒超声，是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。

（3）脑血管造影 ：①选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率为0．5%～1．0%。②CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）是无创性血管成像新技术，但是不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。

对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血细胞凝集指标。

（二）脑梗死

1．症状　脑梗死多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h内）迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。

OCSP临床分型标准有以下几点。

（1）完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现，大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

（2）部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。

（3）后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎－基动脉综合征，可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

（4）腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

2．辅助检查

（1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。

（2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血流动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。在超早期阶段（发病6h内），CT可以发现一些轻微的改变，大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是颅后窝的脑干和小脑梗死更难检出。

头颅磁共振（MRI）标准的MRI序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%。

经颅多普勒超声（TCD）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。

磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。

（三）颅内静脉系统血栓形成

1．症状　颅内静脉系统血栓的临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下临床表现。

（1）不仅复杂多样，而且除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性。既可表现为单纯颅内压增高，也可为伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累的表现（瘫痪、癫、失语、偏盲、感觉障碍等），还可表现为以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病者。

（2）由于脑静脉间吻合丰富，尤其是大脑皮质静脉受累时，症状体征波动多变；可为单侧或双侧，亦可左右交替；分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点。

（3）伴发脑实质出血（出血性梗死、皮质下血肿）和（或）蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多。

（4）各年龄组均可发病，年轻患者居多；常无高血压、动脉硬化病史。

2．辅助检查　由于颅内静脉系统血栓形成具有起病形式多种、病情病程多变、临床表现多样的特点，对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查，以期尽早确诊。

（1）影像学检查：对临床疑似脑静脉系统血栓患者的确诊，有赖于影像学检查的支持。

（2）其他检查：血液和脑脊液检查对颅内静脉系统血栓形成本身的诊断虽无特异性，但炎症改变对感染性者却有定性的价值，其细菌培养及药物敏感实验有助于查找病原菌及指导临床用药。与凝血机制相关的血液学检查，有利于发现患者有无高凝状态及监测抗栓治疗。对非感染性血栓形成者为确定病因尚应进行其他检查，特别是与内分泌、血液、免疫及肿瘤性疾患，如毒性甲状腺肿、真性红细胞增多症、血小板增多症、蛋白C及蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏、系统性红斑狼疮、贝赫切特综合征及各种癌肿等疾病相关的特殊检查，以期发现病因，也有约20%的病例一时难以查

出确切病因者，则应追踪随访。