急性黄疸型肝炎

此病与中医学的“黄疸”病极为相似，而且也有不少关于它的传染性特点的记载，如“湿热相交，民多病瘅”“天行疫疠，以致发黄，俗称黄疸”，都说明这种黄疸病有传染性。

【古籍摘要】　传染性肝炎并发黄疸，包括在中医学的黄疸病内，在历代文献中，对于黄疸的论述甚多，且是多方面的。

《黄帝内经》中有“湿热相交，民多病疸”的论述。《沈氏尊生》“天行疫疠，以致发黄，俗称黄疸”由上引证，可见古人对黄疸有传染的能力如同疫疠蔓延这一点是肯定的。

黄疸的分类虽以《金匮要略》有五疸之分，但不外乎阴黄阳黄。《医学心悟》云“湿热之黄为阳黄，色如橘赤色，湿寒暗而不明阴黄也”。这样看来急性肝炎之黄疸属阳黄，因其色光泽鲜如橘皮色，尤以巩膜为明显。

《伤寒论》：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹胀满。

《伤寒论》又云：阳明无汗，心中懊?，身必发黄。

《金匮要略》：一身尽发热而黄，发热烦满，食难用绝……头弦，小便难，少腹满，鼻燥，心中热，欲呕，黄疸腹满，小便不利而赤，欲吐。

《巢氏病源》云：黄疸之病，身体面目及爪甲小便尽黄。

《备急千金要方》云：肝嗳病，移于胆。又云：疸胀者，肋下胀，口苦，太息。

从病因而论，历代医家都认为“湿热”是导致发生黄疸的原因。《黄帝内经》云：湿热相交民多病疸，盖以湿热胶固，壅积于胃，故曰瘀热在里，身必发黄。《金匮要略》云：瘀热以行，皮色必黄。《三因极一病原论》认为，黄疸是瘀热，热由胃中，在百脉，气冲郁热所致。《医宗金鉴》云“阳明无汗，心中懊?，身必发黄”为湿瘀热郁于里也。《丹台玉案》云：黄疸之症，皆湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热，热气不能宣畅则固结而生湿，湿热而益深，热因湿而愈炽，二者相助而相成，愈久而愈盛者也。

以上引证，历代文献对阳黄的各方面都十方明确，肝炎发黄是由湿热致，在胃、在百脉、主里。古人上述“湿热相交”“民病多瘅”“病在百脉”等论述，简明地概括了本病发生的原因、地区、季节和传染性，“瘅”和“疸”是同义字，意思是说黄疸病多流行于湿热盛的季节和地区，“百脉”指血分，指明黄疸病是湿热蕴于血分，而“湿热”除了与季节、地区有关外，还与平素饮食不节（如饮酒过多，食物不洁等），七情所伤（如暴怒或久郁等）都有密切关系。其发病机制是湿热蕴久成毒，乘虚而入，结于肝胆，郁于血分，胆液被迫外溢，浸渍肌肤而发黄；湿热阻滞而使脾胃升降失常（指胃肠消化吸收功能紊乱）。于是除了皮肤发黄之外，还可见恶心、呕吐、厌油、纳差、腹胀便溏等症。

过去曾把黄疸分成黄汗、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸5种。后人认为疸虽有五，可以不必细分，缘其病因多为湿热所致，故又把黄疸分成阴黄、阳黄两大类，这是根据病因和症状的不同而区分的。王氏认为湿热是形成本病的主要因素，阳黄多热重于湿，阴黄初起则湿重于热。

阳黄所表现的症状多为热象。主要症状为身热、恶心、体倦、不欲饮食、大便灰白、溲黄、一身面目俱黄、色泽鲜明，湿盛则面黄晦暗、舌苔白黄厚腻，脉滑而数。

阴黄症状可表现为寒湿之象，四肢沉重、背寒身冷、心下痞、泻痢、小便清长、脉细、目黄、身黄、面色晦暗不泽，但是阴黄初起亦为湿热所致。还有，由于瘀血引起黄疸者，其人小便自利，大便反黑。

关于阳黄，多由于饮食不节劳倦，损伤脾胃，运化失职，致使侵入体内的湿热之邪不得外泄，蕴郁熏蒸，而发为黄疸。所谓“邪之所凑，其气必虚”。正是这个道理。

肝主藏血，脾主统血，热陷血分，脾湿郁遏，以致胆汁外溢于皮肤，发为黄疸；湿热犯胃，阻碍脾胃升陷，则出现恶心、脘闷、腹胀、不思饮食；热乘膀胱则溲便淋痛而黄。《丹台玉案》中说：“黄疸之症皆湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热，热气不能宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而愈炽。”清楚地说明了湿热二邪在人体内发展变化和相互影响的关系。

湿热之邪侵入人体后，如果正气盛邪气弱，可不治而愈；若邪盛体实，湿热之邪经血分入肝，迫使胆汁外溢则发为黄疸；若邪盛正虚，也可以发为急黄，如《丹溪心法》中说：“时行疫疠，亦能发黄，杀人最急。”相当于急性黄疸肝萎缩，如果发现较晚，治不得法，以致邪陷心包、神识昏迷，是为逆传，预后多属不良。

阴黄：最初亦由湿热所生。过去有人认为是伤寒的兼证，或由误下所致，或由寒湿之气所致等。如酒疸本来热在心包，症见心中懊?而热，不能食，时欲吐，心移热于小肠则小便黄；若患者平素肾气虚弱，又以苦寒药下之，热邪伤肾，则易转为黑疸，所以《金匮要略》中说：“酒疸下之久久黑疸。”

中医学对黄疸的病因、病理论述的极为详尽，对黄疸的预后也找到了一定的规律。如《金匮要略》中说：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”从临床表现看是很确切的，阳黄多在1～2周消退，阴黄则退之较难，而且有可能转变为“肝硬化”。

【辨证论治】　由于人体的禀赋强弱不一，感受外邪的轻重差异，急性黄疸型肝炎的症状也比较复杂，其治疗很难用一方一药来解决。根据个人的体会，以辨证施治为原则，急性肝炎在临床上可分为以下几型：

1．湿热并重型　由于病位不同，又可分为湿热偏于上中二焦和湿热偏于中下二焦者。

（1）湿热偏于上中二焦者

主证：黄疸较重，恶心，厌食油腻，口渴，食欲缺乏，小便短赤，大便秘结，脉弦滑有力，舌苔黄厚腻。

辨证：湿热蕴郁，脾为所困。

治法：清热利湿，芳香疏气。

方药：茵陈30g，藿香、陈皮、炒栀子各9g，酒大黄3g，滑石块15g，草豆蔻4．5g，板蓝根15g，泽泻12g。

（2）湿热偏于中下二焦者

主证：周身发黄，发热，食欲缺乏，恶心，厌油腻不明显，少腹胀，皮肤发痒，小便短赤，时有溺灼热感及刺痛，脉弦滑稍数，舌苔白。

辨证：湿热内蕴，邪气阻于中下二焦。

治法：利湿为主，兼用清热凉血法。

方药：茵陈30g，炒川黄柏、炒栀子、牡丹皮各9g，瞿麦、滑石（块）各15g，通草4．5g，车前子（包煎）、地肤子、海金沙12g，竹叶6g。

2．湿重热轻型

主证：面目俱黄较前一类型轻，脘腹胀满，小便频数，尿短黄，渴不思饮，食欲缺乏，身重腿沉，时有水肿或便溏，脉弦滑数，舌苔白。

辨证：湿困脾阳，运化失职。

治法：利湿为主，疏气为辅，兼与清热。

方药：茵陈、薏苡仁、金钱草各30g，猪苓15g，炒栀子、茯苓、泽泻、木瓜、青皮、陈皮各9g，川厚朴6g，车前子（包煎）12g。

若见有舌苔白腻黄垢有秽浊之气加芳香化湿之品。

3．热重湿轻型

主证：面目俱黄，口苦口干思饮，脘闷心烦，不思纳食，恶心厌油腻，溲黄，身热，大便干燥，脉弦滑数，舌苔边白中心黄厚。

辨证：湿热内蕴，热重于湿。

治法：清热为主，佐以渗湿。

方药：茵陈30g，川大黄4．5g，炒栀子、炒川黄柏、龙胆、酒黄芩各9g，板蓝根、车前子（包煎）、天花粉各15g。

4．湿热炽张型　相当于急性肝萎缩。

主证：湿热炽张，蒙蔽清窍，或热毒攻入心包，烦躁不安，神识昏迷，腹胀满如囊裹水。

辨证：湿热炽盛，热毒攻入心包。

治法：清热解毒，利湿开窍。

方药：茵陈、茯苓各30g，炒栀子、犀角（代）、川黄连各6g，莲子心4．5g，灯心草1．5g，车前子（包煎）15g，连翘、石菖蒲、天竺黄、川贝母各9g，局方至宝与牛黄清心交替使用。

方中川黄连、莲子心、连翘苦寒，以苦入心，寒胜热，故能清泻心经之火，犀角（代）咸寒清心经之热，贝母清心祛痰，菖蒲入心开窍。出现脱证时，可加生脉散。配合局方至宝与牛黄清心以清热开窍、镇静安神。

根据黄疸的轻重，也可分为重型和轻型两种。

（1）重型：湿热弥漫三焦，且热重于湿。

主证：黄疸重，恶心，呕吐，厌油，发热口渴，便干，尿赤，脉弦滑数，苔黄厚而燥。

治法：清利湿热，活血解毒，芳香透表。

方药：栀子柏皮汤、白虎汤、藿香正气散和龙胆泻肝汤加减。茵陈90g，生石膏、鲜白茅根各30g，炒知母、炒黄柏、藿香、佩兰、杏仁、酒龙胆、六一散（包）各9g，赤芍、牡丹皮、泽兰各15g。

加减：高热（39℃以上）或兼神魂谵语者，加服安宫牛黄散1．2 g，分2次冲服；或加服紫雪散3g，分2次冲服；或加服局方至宝丹1丸，分2次服。便秘者加酒大黄9g，瓜蒌15g。

（2）轻型：湿热滞留于上中二焦，且湿重于热。

主症：黄疸轻，恶心，厌油，时呕，口不干，不思饮，困倦，食后腹胀，大便不干时溏，脉滑少数，舌苔白腻。

治法：利湿清热，活血芳化。

方药：茵陈五苓散合三仁汤加减。茵陈30g，草豆蔻6g，藿香、杏仁、酒黄芩、当归各9g，茯苓、生薏苡仁、赤芍、白芍、六一散（包）各12g。

加减：低热者（37～38℃）可加鲜白茅根30g，青蒿12g或灯心草1．5g。大便溏，食纳差者加焦白术、谷芽、稻芽各9g。

【体会】　通过临床，体会到黄疸型肝炎退黄时用茵陈的量要大，最大可用120g。无黄疸型肝炎用茵陈的量要小，一般用15g左右。黄疸多因热毒蕴于血分，故退黄时一定要加活血药，如当归、赤芍、白芍、泽兰、牡丹皮等有加速退黄的作用。黄疸退而肝功能（指谷丙转氨酶，ALT）不好转者，可加解毒药，如蒲公英、地丁、板蓝根、石见穿等。初期肝大，是毒热瘀血所致，当凉血活血解毒，可加郁金、丹参、草河车、鲜白茅根等。后期肝大（指急性期后开始向慢性迁延）是湿热生痰，痰阻血络所致，当化痰活络解毒，可用杏仁、橘红、土贝母、土茯苓等。由于湿热是发生急性肝炎的主因，所以在治疗急性肝炎的兼证时，应不离清热除湿的大法。如兼见外感时可用藿香、佩兰、薄荷、白芷芳化清热解表，兼见失眠时可用益元散、酒龙胆，清热利湿安神。临床上还有一类黄疸持续不退，症见湿热下注，如尿黄赤灼热，尿频尿痛，大便干，时有发热，脉弦数，舌苔少黄，当以清热利湿，解毒通淋治之，可用茵陈蒿汤和八正散加减。

茵陈60g，酒黄芩、酒大黄各9g，金银花、萹蓄各30g，瞿麦、泽兰各15g，赤芍、牡丹皮、六一散（包）各12g，木通4．5g。