（一）进展期胃癌
恶性隆起型胃病变最常见于进展期胃癌，胃镜下不易疏漏。
隆起型进展期胃癌按Borrmann分型，隆起型为Ⅰ型，溃疡型为Ⅱ型，溃疡浸润型为Ⅲ型，弥漫浸润型为Ⅳ型。
图3-206 胃底贲门下方BorrmannⅠ型胃癌:直径2cm的半圆形球状隆起，表面糜烂，质硬。活检病理报告:黏液腺癌
图3-207 胃体前壁BorrmannⅠ型胃癌:尽管此圆形广基息肉状隆起肿物表面尚光滑，但是其活检病理报告为腺癌
图3-208 胃体后壁BorrmannⅠ型胃癌:直径1.5cm的菜花样隆起，胃腔内可见血凝块。活检病理报告:腺癌
本节撰述BorrmannⅠ与BorrmannⅣ型隆起型进展期胃癌。其形态学与病理改变如图3-206～3-217所示。
图3-209 环幽门口隆起型肿物，黏膜僵硬
图3-210 活检病理组织学报告:胃低分化腺癌(HE，×100)
图3-211 胃窦幽门旁黏膜脑回状肥厚隆起，压迫幽门，活检病理报告为腺癌
图3-212 活检病理组织学报告:胃黏膜重度不典型增生，局部癌变(HE，×100)
图3-213 “皮革胃”:胃底黏膜皱襞肥厚、僵硬，充气难以扩张
图3-214 “皮革胃”:与左图为同一患者。胃体黏膜皱襞肥厚、僵硬，充气难以扩张
图3-215 Borrmann Ⅳ型全胃癌:即所谓的“皮革胃”，全胃黏膜肥厚、僵硬，充气难以扩张
图3-216 病理组织学:胃黏膜重度不典型增生(HE，×100)
图3-217 病理组织学:胃黏膜重度不典型增生(HE，×100)
需要说明的是:BorrmannⅣ型胃癌，由于癌细胞是在胃黏膜下层以下的胃壁内广泛弥漫性浸润，所以给胃黏膜组织活检带来一定难度，必须打孔性深部取材，方有可能取到癌变组织，否则，活检病理组织学报告往往会是阴性结果。
胃癌的特殊情况:胃镜下通过活检对胃癌的确诊率约为90%。部分胃癌，尤其是Bor-rmannⅣ型胃癌，有时由于肿瘤细胞在黏膜层以下弥漫性浸润，活检漏诊率较高。
下图（图3-218～3-222）的患者全胃黏膜肥厚、僵硬，充气难以扩张胃腔，胃窦大弯后壁可见不规则黏膜皱襞充血、水肿、隆起，第一次常规活检，病理报告未见肿瘤细胞。第二次行胃镜下大块活检，病理报告仍未见肿瘤细胞。胃镜医师根据检查所见，高度可疑为胃癌，虽未能得到病理证实，CT也仅报告胃壁黏膜增厚，仍力劝患者接受外科手术治疗。结果，术后大体标本病理证实:胃低分化腺癌。
图3-218 此患者首次胃镜检查:胃窦后壁可见黏膜不规则充血、水肿、肥厚、隆起，尚柔软，幽门口变形
图3-219 此图为左图同一患者：通过胃镜往胃窦内大量充气后，隆起的黏膜皱襞仍不能变平坦。行常规活检。病理组织学报告：未见肿瘤组织
图3-220 1周后做第二次胃镜检查，行圈套电切大块活检。病理组织学报告：胃黏膜部分间质水肿明显，局部小凹腺体单纯性增生，未见肿瘤细
图3-221 又做超声胃镜检查:见胃窦的黏膜皱襞变形，充血、水肿、糜烂。此次活检病理组织学报告:胃黏膜内癌
图3-222 超声胃镜:黏膜层不规则隆起，侵及黏膜肌层
（二）胃恶性淋巴瘤
1993年，Isaacson提出MALT淋巴瘤这一概念，与幽门螺杆菌感染有关。胃镜下根据肉眼形态，按照日本佐野分类法，将胃恶性淋巴瘤分为:①表层型;②溃疡型;③隆起型;④弥漫浸润型;⑤巨大皱襞型。以表层型最为多见。
病变在胃镜下界限不清，黏膜可凹凸不平，颗粒状，或不规整糜烂、浅溃疡，病变常有多发倾向。胃恶性淋巴瘤的形态学与病理改变如图3-223～3-230所示。
图3-223 胃窦、胃体交界处，黏膜表面有不规则小结节、小颗粒样改变，掺杂浅糜烂及浅溃疡，自发性渗血
图3-224 胃窦大弯黏膜呈绛红色充血、水肿、僵硬、不规则溃疡，分泌物黏稠
图3-225 胃底、体黏膜皱襞粗大、僵硬、不规则充血、水肿、隆起，表面覆盖薄厚不均匀的黄白苔
图3-226 胃窦黏膜重度充血、水肿、不规则隆起，易出血，黏膜尚柔软
图3-227 胃黏膜淋巴瘤，不除外低分化腺癌
图3-228 胃黏膜淋巴瘤，不除外低分化腺癌
图3-229 胃黏膜淋巴瘤，不除外低分化腺癌
图3-230 病理组织学:胃黏膜淋巴瘤，不除外低分化腺癌
（三）胃平滑肌肉瘤
图3-231 远观胃窦见巨大肿物堵塞幽门，挤压胃角
图3-232 左图近距离观察:肿物表面有不均匀充血斑点及薄膜状黄白苔，取活检时感到其质地较硬。活检病理证实:胃平滑肌肉瘤
图3-233 胃底Borrmann I型半球形亚蒂息肉样肿物，表面不均匀污秽灰黄苔，取活检时感到其质地较硬。活检病理证实:胃平滑肌肉瘤
图3-234 胃底大弯BorrmannⅠ型肿物，呈红色真菌增生样。活检病理证实:胃平滑肌肉瘤
胃的平滑肌肉瘤较少见，多由于肿瘤长大压迫引起梗阻后，出现各种胃不适的症状而就诊;或因肿瘤组织溃烂破溃出血而就诊。胃镜下肉眼观其多呈Borrmann I型。胃平滑肌肉瘤的形态学与病理改变如图3-231～3-235所示。
图3-235 活检病理组织学报告:胃平滑肌肉瘤(HE，×200)
（四）胃恶性间质瘤
胃恶性间质瘤占胃肿瘤的2.47%，占胃恶性肿瘤的0.5%～5.7%，占胃肉瘤的10%～20%。发病年龄比胃癌早，男女发病率相仿。临床缺乏特异性症状。以上腹部不适、食欲缺乏最常见。辅助检验常见贫血、血沉增快、大便隐血阳性等。
胃镜下表现:多位于胃体上部，瘤体一般较大，多数直径＞5cm，可向胃腔内突起，形成肿块，也可呈球形或结节形，基底宽大，有的其外缘可见桥形黏膜皱襞形成。肿瘤质地较软，边缘清晰，顶部可有糜烂或溃疡，也可因缺血、坏死而发生穿孔或瘘管。因其生长方式为黏膜下层，活检应尽量打洞样深取，否则难以穿透黏膜层而取不到病变组织。诊断主要依据胃镜下观察与活检病理组织学检查，如图3-236～3-239所示。
图3-236 胃底、胃体交界大弯可见巨大类圆形黏膜下隆起，表面有鲜红色不均匀出血斑点及暗红色不均匀淤血斑点，顶端中心凹陷，有糜烂。活检病理证实是:胃间质瘤
图3-237 胃体大弯可见扁圆形隆起，顶端中心有浅溃疡。活检病理证实是:胃间质瘤
图3-238 胃体后壁见碗状隆起。活检病理证实是:胃间质瘤
图3-239 活检病理组织学报告:低度恶性胃间质细胞瘤(HE，×200)
胃镜下分4型:腔内、腔外、壁内、混合4型。
（五）胃黏膜下恶性隆起
胃黏膜下恶性隆起可由恶性肿瘤转移灶或邻近脏器癌肿侵犯胃壁引起。胃镜下可见到凸出于胃腔之内的明显的包块状隆起，其黏膜表面可以是光滑的，与周边黏膜色泽可无区别，也可有龟裂样纹或不均匀淤血斑点，波及周边黏膜，顶部也可有充血、水肿、糜烂、溃疡等（如图3-240，图3-241所示），用活检钳触之感觉包块较硬，黏膜亦可在隆起的肿物表面略滑动。胃镜下活检可能难以穿透黏膜取到病变组织。B超，CT、MR可以帮助检查出原发病灶的性质。
图3-240 此患者有进展期食管癌病史。胃镜检查时，胃窦可见凸出于胃腔之内的半球形隆起，表面黏膜呈暗红充血龟裂纹，波及周围黏膜，质地坚硬。活检病理组织学证实是:食管癌胃窦黏膜下转移灶
图3-241 胃窦可见凸出于胃腔之内的半球形隆起，表面黏膜有不均匀暗红色淤血斑点，波及周围黏膜。B超，CT、MR检查证实是:胰癌侵犯胃窦
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