《金匮要略》儿科治疗方法初探

中医儿科专业的出现是在隋唐时期，唐代太医署中专门分出儿科，从此便初步形成儿科学这一专业和专科。虽然两晋南北朝时期曾出现过一些儿科专著，但均已散失。现存最早的儿科专著是唐代的《颅囟经》。

东汉张仲景的《金匮要略》中直接提及儿科的内容极少，但在儿科常见疾病的治疗方面有许多经典名方为后来儿科疾病的治疗提供了思路。

1.咳喘

小儿咳喘为临床常见病症，一年四季均可发病，由于小儿独特的生理、病理特点、理法方药有其异于成人的规律性。《金匮要略》在《肺痿肺痈咳嗽上气病》《痰饮咳嗽病》中对咳嗽、喘息两个病证的论述较为详尽，目前中医治疗小儿咳喘仍遵循其治疗原则。

解表宣肺法

肺脏清虚，其位最高，为五脏六腑之华盖，性喜宣通而壅塞。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外之气不固，六淫之邪易从皮毛而入肺，肺失宣肃，所以治以宣肺解表为主，而不刻意去止咳平喘。而且小儿咳喘治疗如果表散不力，易使外邪滞留而致疾病缠绵难愈，因此，用药当慎攻伐。

解表宣肺法的辨证要点主要是出现寒热无汗，痰多而稀，喉中水鸡声，胸满等，代表方有小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。儿科临床用于治疗小儿哮喘、支气管炎、上呼吸道感染等引起的咳嗽、喘息等证。应用小青龙汤治疗小儿外感风寒，或素体宿有寒饮因外邪而引发的咳喘，证见喘多于咳。宣肺之品中，麻黄轻清上浮，专疏肺郁。李时珍称之为“肺经专药”，生麻黄宜辛散宣发，调畅肺气；炙麻黄，宜润肺止咳。临证之时，若于邪盛之时可以生麻黄速解咳喘之急，但其用药剂量应慎重。

清肺涤痰法

小儿实热咳喘，顽痰内踞，应当及早祛邪，使用清肺与化痰并举的方法，又因肺与大肠相表里，若此时兼有腑气不通者，又当通腑涤痰，治上取下。

清肺涤痰法的辨证要点是出现痰浊壅盛而无表证的咳嗽，不得平卧者，代表方为葶苈大枣泻肺汤。临床用于治疗小儿哮喘、支气管肺炎等引起的咳嗽、喘息等证。葶苈大枣泻肺汤加味（加苏子、法夏、浙贝、地龙等）治疗小儿急性支气管炎，证见咳嗽频作，喘息不得卧，呕吐痰涎，烦躁不宁者。

选择清肺之品时宜甘寒辛凉轻清，忌重浊苦寒，如茅根、芦根、竹茹、鱼腥草、蒲公英、知母、金银花等；化痰之品中，降气化痰如苏子、白芥子、莱菔子，健脾化痰如半夏、陈皮、茯苓、白术，清热化痰如天竺黄、贝母、竹茹、瓜蒌皮，通腑化痰如瓜蒌仁、火麻仁、决明子，息风化痰如天竺黄、地龙、羚羊粉、珍珠粉、青礞石、沉香等，临症加减，药合病机疗效亦佳。

下气导滞法

小儿生理特点是生而未全，全而未壮，尤其是小儿脾胃功能尚未健全，容易引起食积，尤其在咳喘的同时，如果素有积食，应该先以通下的方法祛除积食。

下气导滞法的辨证要点是素有咳嗽，兼胃肠实热气滞，胸腹胀满，大便秘结或不畅，代表方为厚朴大黄汤。凡咳嗽日久，尤其是长期、大剂量使用抗生素，导致小儿肠道菌群失调，是临床上出现本证的最常见原因之一；其次是小儿喜吃香燥食品，造成素体蕴热，即使咳嗽初起，也表现本证。厚朴大黄汤的药物与小承气汤相同，而分量不同，本方重用厚朴、大黄在于治痰饮结实，有开痞满、通大便的功效。由于小儿脾胃娇嫩，用药时要密切注意大便情况，中病即止，切不可久服。患儿服用本方后，常常会解下先硬后稀烂、臭秽的大便，使腑气得通，痰饮得从大便而去，邪去正安，咳喘渐平。

益气温阳法

小儿脾常不足，易为饮食所伤，导致脾失健运，湿聚成痰，上贮于肺，痰阻气道，肺失宣肃，而致痰湿咳喘。

益气温阳法的辨证要点是肺、心、脾阳气虚弱，痰饮壅滞，咳喘，心下痞满，面色黧黑，身肿等证，代表方为木防己汤或木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。本方寒热并用，攻补兼施，对虚实错杂、寒热兼见的膈间支饮，包括肺心病、先天性心脏病、慢性肾炎水肿等有上述见症者有良效。

另外，四时气候的变化，对人体生理功能、病理变化均产生一定影响，小儿娇脏对四时感知较成人更为灵敏，易受邪侵，感邪乃变化较快，易寒易热，易虚易实，故幼儿用药“因时制宜”，更加不容忽视，当根据不同季节的气候特点来制订治疗用药的原则。《内经》中有“必先岁气，勿伐天和”之说。春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，机体腠理相对疏松，即使外感风寒，也不宜过用辛温发散之物，以免开泻太过，耗伤阳气。秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，机体腠理相对致密，阳气内敛，此时若非大热之症，当慎用寒凉药物，以防伤阳。

2.腹痛

腹痛是小儿时期最常见的病症之一。其发作部位不定，疼痛程度轻重不一，往往长期反复发作，大多可自行缓解，常不为人们重视。

病因病机

腹痛分为寒、热、虚、实四类。病因主要是饮食失调，乳食积滞，药物（如消导、驱虫、攻伐药等）导致脾胃失常，气血生化不足；或患儿素体气虚，或久病虚弱，致中气不足，脾运无力，使腹部经脉失养而致腹痛反复不已，或外感风寒、暑湿内犯所致。病机主要是脏腑经脉气机郁滞不通，气血运行受阻或气血不足失于温养而发生腹痛。

《金匮要略》指出：腹痛产生机制，一由外受寒邪侵入腹中，或过食生冷，寒伤中阳，以致寒积留滞于中，运化失常，气机阻滞而致；一由素体阳虚，脾阳不振，寒从中生，寒湿停滞，或气血不足，寒自内生，失于温养所致。同时指出两者之间相因为病，寒邪侵袭，易伤中阳，而中阳素虚之人，又易感寒邪。

辨证施治

脾胃虚寒证用大建中汤，以温中补虚、散寒止痛；阴阳两虚证用小建中汤；胃肠热结证用大承气汤，以通腑泄热、行气止痛；寒实内结证用下瘀血汤。另温中补虚、驱寒止痛用当归生姜羊肉汤，补中缓急用黄芪建中汤，祛寒回阳、峻逐阴邪用乌头赤石脂丸，安蛔止痛用乌梅丸。

3.腹泻

腹泻是儿科临床常见的一个症状，一般是指小儿排便次数增多，大便稀薄或水泻为其主证。致病因素很多，病情也较复杂，许多疾病都可引起小儿腹泻的发生，特别在乳幼儿时期，具有特殊的重要性。在临床中，若治疗不当或不及时，均可造成严重后果。

病因病机

小儿腹泻主要病因为感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱以及治疗用药上的错误所致腹泻。

病机主要包括：感受外邪后由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，易为外邪所侵，若脾受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分则合污而下为泄泻；由于调护失宣，饮食失节，过食生冷或肥甘厚味，损伤脾胃，脾伤则运化失司，胃伤则不能消磨水谷，宿食内停，清浊不分，并走大肠故成泄泻；先天禀赋不足，后天调护失宜或久病迁延不愈，均可导致脾胃虚弱。另外，辨证治疗上的失误，临床过用苦寒或泻下药造成泻下不止，或由于某些感染性疾病，滥用或过量长时间应用抗生素，造成肠道菌群失调而致二重感染，引起腹泻。

小儿腹泻主要病变部位在脾胃，其病理是由“湿”所致。正如《素问·阴阳应象大论》所说，“湿胜则濡泻”。“湿”的产生不论因于寒或因于热，只要人体内有“湿胜”的情况，在临床上就出现腹泻症状。

辨证施治

对于小儿腹泻的证治，首先必须减少食量或禁食，代以米汤，淡糖盐水，尽量减轻胃肠负担。小儿腹泻分成不同证型，针对不同因素加以治疗。

热泻：其主要表现为粪色赤黄有沫，肛门焦痛，烦渴喜冷，小便短赤，泻时腹痛，可伴发热呕吐，发病较快，患儿全身情况尚好。此类型在临床中常与感染并存，如流行性感冒、呼吸道感染等，使肠胃功能减弱，又与饮食直接关系的如急性肠胃炎（痢疾除外）。治疗以仲景方葛根黄芩黄连汤，五苓散等清热利湿。

虚泻：包括脾虚与肾阳虚腹泻。主要表现在大便稀溏，多见食后作泻，色淡质稀不臭，时重时轻，迁延日久，反复发作，面色萎黄，肌肉消瘦，神疲。若脾虚久泻，脾阳不振，损及肾阳，致命门火不足，引起肾阳虚泄泻，可出现便溏质稀，完谷不化，或形寒肢冷，或脱肛、面色白，睡时露睛，且泄泻多在天将明之时。治疗以参苓白术散，附子理中汤温肾补脾。

另外，小儿秋季腹泻是小儿的常见病、多发病，其临床表现为：腹泻水样便或伴蛋花样不化之食，每天腹泻6～10次，甚者20次以上，可伴有呕吐、尿少、发热、烦躁等症。如不及时治疗，可发生严重脱水，危及患儿的生命。五苓散有利水渗湿，温阳化气的功效，用于水湿下注之泄泻，以此分利小便，湿去泻必止，治疗单纯性消化不良的小儿腹泻效果较好。该方治疗小儿秋泻，经济、安全、疗效快无副作用。本法对其他夹有湿邪的腹泻也有一定效果，但对里热明显者不宜应用。

此外，《金匮要略》方在儿科中的运用还有很多方面，包括临床使用黄芪桂枝五物汤治疗邪入经络导致的小儿舞蹈病以及小儿多汗症；以甘麦大枣汤治疗小儿神经性尿频；以大黄甘草汤和大黄牡丹汤治疗肺胃热盛导致的小儿化脓性扁桃体炎等。总之，《金匮要略》方在儿科疾病中的应用充分体现了一病多方和一方多用的用方灵活性的特点，近年来《金匮要略》方在儿科临床中的应用有了长足的进步。