腕部骨坏死的生物力学变化

腕关节运动学研究认为，腕骨上无肌腱直接附着，只有3个肌腱系统通过腕关节，在这个系统中舟状骨起着稳定桡、月、头及掌骨链的作用，假如不是舟骨跨入腕中关节，在压力的作用负荷下这个链有塌陷的危险。Aararro提出了柱状腕骨或力学柱的概念，认为腕骨形成3个力学柱。在这个系统中，外侧柱（舟状骨）跨过月-头关节起稳定杠杆作用。另外一种理论认为腕骨是一个横形的环，由远近两排和两生理连接组成，受力柱由桡骨远端、月骨、舟骨近端2/3、头状骨、小多角骨及第2、第3掌骨与腕骨相关关节部分组成，其功能是传导手向前臂产生的力量。Maccomafi强调舟骨与月骨、三角骨与月骨之间的钳夹压力对正常腕关节功能的重要性。单纯月骨切除后，破坏了腕关节之间的钳夹作用。使远排腕骨及舟状骨向月骨切除后所遗留的空间隔移动，头状骨下沉，破坏了腕关节的稳定，使腕关节排列紊乱，远期腕高发生改变，引起腕部运动无力，发生腕关节退变，导致创伤性关节炎的发生。

生物力学研究表明，腕骨可分为3列，即内侧列、中央列和外侧列。中央列由月骨与远排4块腕骨组成，参与腕的屈伸活动。其中舟-月关节、月-三角关节、头-月关节对腕关节的运动与稳定起十分重要的作用。Taleisnik总结了大量资料，提出腕骨间运动轴是以T形的中央列为主，其中以月骨最为重要，是腕骨运动的轴心，是腕关节的承力柱，承担了大部分由远端向近端的压力传导。头状骨居于承力柱的中心，承受的压力最大，因此应力也最大。月骨位于头状骨及尺、桡骨之间，在近排腕骨中应力最大。月骨的缺血性坏死最终可导致月骨的压缩变形，而且还引起周围相关诸骨的移位。后期的关节炎改变也可波及邻近的三角骨、舟状骨和头状骨。

月骨坏死变形或切除后，舟骨的应力显著增加，为近排腕骨中应力最大者，其次为头状骨，再次为三角骨。由于腕-舟关节与应力方向有一定的夹角，在应力的作用下，舟骨向中线旋转移位，头状骨移向近端，造成腕骨排列的进行性移位，继发骨性关节炎。因此，当月骨切除后，进行假体置换，可充填月骨切除后的间隙，恢复腕关节的整体结构和力学传递系统。

Palmer和Wemer于1988年共同研究了各种手术对月骨负荷的改变，舟骨、大多角骨、小多角骨融合和舟骨、头状骨融合均可减轻桡骨月骨窝的负荷，并使负荷分布到腕骨外侧柱，而桡骨缩短和尺骨延长术使负荷分布到腕骨内、外侧，Watsoh等采用舟骨、大多角骨、小多角骨融合术，能减轻月骨负荷，防止舟骨旋转脱位，维持腕高。舟骨和头状骨融合与舟骨和大多角骨、小多角骨融合具有同样的生物力学效应，均使负荷分布在腕骨外侧柱。