儿童创伤性股骨头坏死

（一）病因和发病机制

儿童髋部遭受创伤后，可引起血管损伤，影响股骨头、颈的血液供应障碍而引起儿童创伤性股骨头坏死。

儿童的股骨颈骨折比较少见，Ratliff报道70例儿童股骨上端骨折，其中26例为移位骨折，发生股骨头缺血性坏死；梁栋统计与同期成年股骨颈骨折相比为1∶28；古朝东统计为1∶9；吴守义报道儿童股骨颈骨折20例，股骨头缺血性坏死发生率为33.3%。

儿童外伤性髋关节脱位较少见，与成人由暴力才引起髋关节脱位相反，轻度外伤在儿童也可引起髋关节脱位。因幼儿股骨头主要是柔软的软骨，关节囊也松弛，轻度外力可致髋关节半脱位或全脱位。单纯性髋关节脱位股骨头坏死发生率为10%～26%，合并股骨颈骨折时，则坏死率为80%，主要因素是延迟复位和早期负重，如果超过24h未整复的骨折脱位，股骨头缺血坏死发生率接近100%，若在受伤后数小时复位，则股骨头坏死发生率仅20%～30%。Ariet总结96例（32例单纯脱位及64例骨折脱位），观察到单纯性脱位股骨头坏死率30%，而骨折脱位股骨头坏死率为54.6%。

因儿童股骨颈解剖上的特点，骨质致密坚硬，骨髓腔较窄。小儿整个发育期间，股骨颈的后上部的骨骺软骨是相连的，股骨头的血液供应在髋关节囊内，其中有一段血管位于股骨头软骨内。股骨颈后上方骨骺软骨对股骨颈的横向生长增粗甚为重要，此处损伤不但影响股骨颈的正常生长发育，还能损伤其内的血管，严重影响股骨头的供血，导致股骨头缺血坏死。儿童股骨颈骨折，绝大部分因直接暴力所致如自高处坠地，少数为间接暴力引起如被机动车撞倒等，也有系股骨颈的病变（如孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良等）而致的病理性骨折。

股骨头的血供主要来源于3个方面，即支持带血管、髓腔内滋养血管和圆韧带血管。儿童期股骨头血供较之成年人不足，这主要是圆韧带血管未参与血供，头骺与干骺之间有骺板相隔。因此儿童髋部创伤（股骨头、颈骨折、髋关节脱位，股骨头骨骺滑脱，髋臼骨折和髋关节挫伤等）引起创伤性股骨头坏死的发生率较成人高。

（二）病理

儿童股骨颈骨折后2～3周股骨头软骨下大半缺血坏死，表现为2个阶段。

1. 坏死期　James对股骨颈骨折后股骨头的变化进行电镜观察，发现缺血后15 min 至2 h，骨细胞显示核糖体聚集，核周池扩大，染色质浓集，染色体间隙增宽而染色体成丛；4 h后，胞膜失去连续性，有些地方胞浆完全失去，细胞所占区变小，核周池扩张，染色质浓集着丝点可见，线粒体失去嵴的结构，基质不均匀，粗面内质网肿胀；24 h后骨陷窝空缺，或含有核残物紧贴于陷窝壁。认为当骨细胞缺血4 h就已完全坏死。Kenzora等观察最早期股骨头内的变化是在骨折后2～4 d发生髓内细胞和血管内皮细胞轮廓消失，胞膜破坏染色不清，当大部分细胞全溶解时，有些细胞发生固缩和核溶解，同时大部分成骨细胞胞浆染色淡与核膜不易区分，少量成骨细胞在骨折后6～7 d仍保持正常结构，骨细胞可保持16周或更长，但成骨细胞已于12～24 h全部死亡，骨细胞在24 h内大部分坏死，96 h内全部死亡。

2. 修复期　依靠股骨头坏死区的重建血循环，而后形成新骨组织代替和塑形，伤后2～3周至数月，首先是新生毛细血管向股骨头骨坏死区生长，坏死骨吸收，继而有新骨的形成，新骨先沿着坏死骨小梁的周围生长和排列，骨小梁增厚，而后坏死骨小梁才被吸收和替代，逐渐完成骨小梁重新排列，完成骨坏死区的这个修复过程，需要较长的时间（图5-73，图5-74）。

（三）临床表现

1．儿童股骨颈骨折后股骨头坏死的临床表现

（1）多数患儿有外伤史，伤后患髋有疼痛，不能负重，活动受限，髋不能内收，内旋幅度明显小于健髋。

（2）有股骨颈骨折治疗史（如牵引、手法整复或开放复位）。

（3）股骨颈骨折后，股骨头坏死发生的时间，多在伤后2年内发生，3年内发生股骨头坏死者占80%～90%。

（4）髋部疼痛、跛行和功能障碍是股骨头坏死的主要症状。疼痛部位表现在腹股沟区、股内侧、臀后；性质表现为钝痛、隐痛、放射痛及针刺样痛；多在负重后加重，休息后减轻，疼痛规律表现有白天痛、夜间痛、休息痛、行走痛、下蹲痛等。

图5-73　骨坏死区增生的纤维化组织

图5-74　骨髓出血、充血及坏死

（5）常见体征有腹股沟中点深部压痛，内收肌止点压痛，“4”字试验阳性，托马斯（Thomas）征阳性，外展、外旋、内旋、屈曲活动明显受限。若有股骨头塌陷时，表现肢体短缩，Allis征阳性，Trendelenburg试验阳性。双侧时表现为鸭步态。

2．儿童创伤性髋关节脱位后股骨头坏死的临床表现　间断性髋、膝痛是股骨头坏死预兆。跑跳时疼痛明显，休息后减轻，半数儿童诉说膝痛，少数有跛行，将髋关节屈曲90°，做内旋、外旋试验受限时，为股骨头缺血征。

（四）影像学表现

1.儿童股骨颈骨折后股骨头坏死X线分类

（1）Coloma分类法

Ⅰ型：经骺板骨折或骺分离，并发或不并发股骨头脱位，均可发生坏死。

Ⅱ型：经颈骨折，如发生移位，则坏死率极高。

Ⅲ型：经转子骨折或股骨颈基底骨折。

Ⅳ型：转子部或转子间骨折。

（2）Ratliff分类法

Ⅰ型：坏死局限于股骨头骨骺。

Ⅱ型：两条血管损伤引起全股骨头、颈坏死。

Ⅲ型：坏死局限于骨折线与骺板之间。

（3）Cooperman分类法

①全坏死型：股骨头骨骺不出现或不发育或密度增加、碎裂。

②部分坏死型：股骨头局部缺血，不骨化尚有部分活力。

2．儿童创伤性髋关节脱位后股骨头坏死X线分类

（1）髂骨后型：股骨头沿髂骨外侧移于后上方，也称髋关节后脱位。

（2）坐骨后型：股骨头向后下方移位，邻近坐骨大切迹。

（3）耻骨前型：股骨头沿耻骨上支向前上方移位。

（4）闭孔前型：股骨头位闭孔前面，接近闭孔膜，是前脱位中极度向下移位的一种。

（5）骨折-脱位型：脱位后股骨头的小骨片仍存留于髋臼骨。

（6）竖立性脱位型：股骨头颠倒向下位于髋臼下方。

（五）诊断

儿童创伤性股骨头坏死的诊断主要依据髋关节外伤史、临床表现和X线，必要时可进行MRI检查。

（六）防治

1. 股骨颈骨折无移位或外展嵌入型骨折，采用髋“人”字形石膏外固定治疗，防过度外展与极度内旋，给予足够的保护性负重期限3～6个月是需要的，这不仅可保持骨折的稳定和有益于骨折的愈合，并可避免股骨头因受压迫发生股骨头缺血坏死的危险。

2. 儿童有移位的股骨颈骨折，牵引复位或手法准确复位，可用2～3枚克氏针贯穿骨折端固定，禁忌穿通骺板。

3. 手术切开复位时忌广泛剥离，防损伤股骨颈底部囊外动脉环，术后半年以上避免负重。

4. 防止骨骺早熟：骨骺早熟发生率9% ～62%，可达78%，原因多是内固定器材穿透股骨头骺板，骨骺早熟可导致下肢短缩，丧失下肢长度2.5 cm。

5. 严禁无原则的使用加压螺纹钉、钢针内固定。

6. 不论何种类型的髋关节脱位，均应争取在麻醉下24 h内早期手法复位，要求迅速及时，延误时间则危及股骨头血运；麻醉，要充分，在肌肉松弛无痛下进行。复位时手法要轻柔，忌用暴力，避免重复的损伤。活血化瘀中药近年来证实防止股骨头缺血、关节软骨退变具有良好效果，可选择应用。同时避免过早负重。