股骨头坏死临床治疗存在的问题

（一）对骨坏死的发病机制有待于进一步认识

尽管创伤性股骨头坏死的病因明确，认为髋部损伤引起股骨头血供障碍，进而引起骨坏死，但相关的分子机制却没有深入研究，而非创伤性骨坏死的分子发病机制也刚刚起步，应该对这方面的基础研究给予重视，这对该病的防治可能会有帮助。

（二）诊断标准和疗效评价方法须规范化

骨坏死可通过询问病史、临床查体、X线、MRI、核素扫描、CT等方法进行诊断，但目前我国还没有一个明确的诊断标准，应该尽早制定我国的诊断标准，防止延误诊断和诊断扩大化的错误发生。 对骨坏死的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。

（三）要认识科学分期和合理化治疗的重要性

骨坏死一经确诊，则应做出科学的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案,准确判断预后。目前临床上采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期的分期方法。各种分期方法各有优、缺点，我国骨科界建议使用ARCO分期方法，以便更好地指导临床治疗，便于与国外交流。建议对于0期非创伤性骨坏死，如果一侧确诊，对侧高度怀疑为0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。Ⅰ期、Ⅱ期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积<15%，可严密观察,定期随访，有症状或病灶>15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。对ⅢA、ⅢB 期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗,症状轻者也可保守治疗。ⅢC、Ⅳ期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋置换术。

目前学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（>30%）、坏死位于股骨头负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。

我们认为根据X线片资料将股骨头坏死分为3个阶段可以较好地指导临床治疗，即出现新月征（软骨下骨折）以前的阶段、新月征出现到全头坏死前阶段和全头坏死阶段。第一阶段采用保守治疗的方法，第二阶段采用保守和（或）手术治疗，此阶段的临床治疗方案争议最大，第三阶段采用人工关节置换术。

（四）对原发髋部创伤的治疗要正确，避免因医源性的损伤增加股骨头坏死的发生

有研究表明，创伤性髋关节脱位者6 h内复位股骨头坏死发生率为5%，超过6 h复位可高达50%，所以对创伤性髋关节脱位一经诊断应争取时间尽早复位。股骨颈骨折的原始移位程度是决定骨折术后是否发生股骨头缺血性坏死的主要因素，但骨折的复位情况（包括对线和对位）对股骨头缺血性坏死及晚期塌陷的发生有很大影响，所以手术治疗时应尽可能达到解剖复位，必要时可以考虑切开复位。