胫骨结节坏死

1903年Osgood和Schlatter分别对胫骨结节骨坏死做了描述，故又称Osgood-Schlatter病，特点是髌腱水肿、胫骨结节部位隆起、疼痛或肿胀。好发于13～15岁爱好剧烈运动的少年，男性多于女性，可单侧或双侧发病。90%的病人能自愈，少部分病人需外科手术治疗。

（一）病因和发病机制

外伤与该病密切相关，但确切病因尚未明了。曾有人推测与感染、髌韧带缺血、骨软骨炎、内分泌异常有关。

1903年Osgood首先描述本病，系由外伤而产生的胫骨结节的部分撕脱，数月后，Schlatter报道认为这是胫骨结节的牵拉性骨骺炎，也即在髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎或肌腱下滑囊炎，邻近形成的病灶钙化和骨化造成局部隆凸。

胫骨结节骨骺是胫骨上端骨骺向前下方延长的部分，一般有2个骨化中心，16岁时结节的骨化中心与胫骨上端骨骺的骨化中心融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端融合。在18岁以前该结节与主骨之间有一层增殖的软骨相联系，在软骨下方新骨比较薄弱，故易受伤害。胫骨结节骨骺上有全身最强大的肌肉（股四头肌）覆盖。容易被股四头肌的强大牵引力所损伤，即使是轻微的撕脱，也足以阻断胫骨结节骨骺血运，故此病多发生于骨骺未闭合前青年生长期，病情常持续2～3年，至骨骺完全骨化时才停止进行。Flowers认为Osgood-Schlatter病为外伤引起胫骨结节第二骨化中心骨折，一部分病人骨折愈合但遗留突出明显的骨性隆起；骨折未愈合则出现异位骨化。在胫骨结节第二骨化中心期（11～14岁），正好是纤维软骨向骨骺透明软骨过渡阶段，纤维软骨抵抗股四头肌髌韧带活动的阻力较透明软骨明显增加，故髌韧带剧烈活动可引起骨化中心骨折。

（二）病理

儿童的胫骨近端为骨骺软骨，它可向前、向下延伸到胫骨骨凸处，通常在11岁时胫骨骨凸处有一个，偶然也可有两个骨化中心的出现。约16岁时，胫骨骨凸骨化中心与胫骨近端骨骺联合成为胫骨结节，而与胫骨干骺端靠骺板连接该部位与母体连接部位成为最薄弱环节。约18岁时，骨骺生长板完全闭合，与胫骨母骨连成一体。在融合之前，胫骨结节部位的血供来自髌韧带，剧烈的运动或外伤，髌韧带过度牵拉骨凸，可引起急性撕脱，但更为多见的出现反复牵拉伤，并足以造成胫骨结节血供障碍，引起胫骨结节缺血性坏死，邻近的骨组织发生充血、水肿、脱钙、骨质稀疏，继后出现毛细血管和吞噬细胞、破骨细胞的浸润。在不断移除死骨的同时，成纤维细胞、成骨细胞活跃，新骨形成，因此整个病理切片图像显示骨骺骨软骨炎，胫骨结节处的成骨细胞活跃，新骨增生，胫骨结节增大，并明显地向前突出，最终胫骨近端骨骺早期融合，与母体连接一体。在骨骺成熟期后，可造成高位髌骨和膝反屈的并发症（图5-125）。

（三）临床表现

多见于11～15岁运动量较大的男孩，主诉膝前方的局限性疼痛，行走时明显，上下楼梯、跑、跳、屈膝下跪时疼痛加重，休息后疼痛消失。疼痛可持续数月至数年。待骨骼发育成熟后，疼痛也自行消失。检查发现一侧或双侧胫骨结节上端前方局限性肿胀，压痛明显，髌腱肥厚，晚期胫骨结节肥大突起。股四头肌抗阻力运动引起局部疼痛加重。成年后，遗留一个无症状的隆凸，偶尔在髌韧带处有一个疼痛的小骨片，或高位髌骨。

图5-125　 软骨碎裂，软骨下骨小梁塌陷后骨纤维化

（四）影像学表现

X线表现：早期髌韧带明显增厚，肿胀，有时在髌韧带下可见多个骨片，随着病程进展，髌韧带中出现游离的圆形、卵圆形、三角形骨化或钙化影，胫骨结节处骨质却无相应的缺损，胫骨上端骨骺呈舌状隆起和不规则增大，密度不均，可节裂形成大小、形态不一的骨碎块，节裂的骨碎块间隙多不均匀，常向上方移位，在骨骺的下方可见囊样改变，胫骨干骺端前缘常有较大的骨质缺损区，范围常大于骨碎块。骨骺修复后，胫骨结节骨质均可恢复正常，撕下的软骨块可因软骨化骨而继续长大，并与胫骨结节愈合而呈骨性隆起，亦可长期游于髌韧带内。

CT表现：早期髌韧带增粗，髌韧带下可见多个骨片。随病程进展，髌韧带内可见到游离的圆形、卵圆形或三角形钙质样高密度影。胫骨干骺端前缘有较大的软组织密度骨质缺损区，胫骨结节骨骺不规则增大，密度不均，或节裂成大小、形态不一、排列不整的骨块，并常向上方移位（图5-126～5-129）。

超声检查对胫骨结节骨软骨病的诊断有一定的价值，较为可靠，且具可重复性。根据超声检查可将本病分为I～Ⅳ期；I期：胫骨结节前方肿胀；Ⅱ期：骨化中心呈碎裂形状；Ⅲ期：髌韧带止点厚度变薄；Ⅳ期：髌下滑囊积液。

图5-126　胫骨结节坏死

图5-127　胫骨结节骨坏死

图5-128　胫骨结节坏死CT

图5-129　胫骨结节坏死MR

（五）诊断与鉴别诊断

诊断依据

1. 临床表现　本病多见于10～15岁男孩，一侧多见，双侧约为30%。患儿常有近期剧烈运动史，如踢足球、跳高病史。主诉膝痛，上、下楼梯时加重，检查可见一侧或双侧胫骨结节上方局限性肿胀，骨质隆起，但无炎症表现，局部压痛明显。股四头肌抗阻力运动引起局部疼痛加重。局部肿痛休息后可缓解或消失，但骨性隆起持续性存在，本病为慢性过程，局部肿痛有时复发，剧烈运动为诱因。多数病人18岁以后，因胫骨结节骨骺与主骨融合而疼痛完全消失，但局部骨性隆起则持续存在。如该骨骺长期不与主骨融合，则局部疼痛可持续到成年。

2. 影像学检查　X线见胫骨结节骨化中心隆起、致密和碎裂，局部骨质疏松及软组织肿胀。CT示髌韧带及附着处软组织肿胀，胫骨结节骨骺形态不规整、密度不均、节裂或部分缺失，即可做出诊断。

鉴别诊断：正常发育期胫骨结节骨骺化骨中心于11～12岁出现，表现为一个或数个骨块，其排列规则；间隙均称，边缘光滑，于18岁左右与骨干愈合，少数骨骺不与骨干愈合，其临床表现胫骨结节无增大，胫前软组织无肿胀、压痛，可与鉴别。

（六）治疗

本病属自愈性疾病，病程2～3年，轻症病人可限制跑跳活动3～6个月，中重度病人可用长腿管型石膏固定3～5个月。大部分病人经休息、理疗、限制活动3～6个月能治愈。一旦胫骨结节骨骺与胫骨干骺端骨骺融合则本病停止发展。Flowers采用胫骨粗隆切除，10年中治疗35位病人取得优良效果，无l例出现膝反屈。极少数经保守治疗1年以后，症状无缓解可选择外科手术治疗，手术方法包括：胫骨粗隆骨钉置入术和胫骨结节切除术。

1. 胫骨粗隆骨钉置入术

手术方法：于髌腱远端1/3开始，向下做长7.0 cm的正中纵行切口。切开皮肤、皮下组织，纵行切开胫骨结节远端的骨膜。于胫骨上用电锯切取4 cm火柴梗样骨钉，底部大于尖部。然后于胫骨结节处钻2个孔，一个靠近胫骨近端骨骺，向外侧向近端倾斜，另一个在骺远端，向近端、向内侧倾斜。将骨钉插入孔中，切除多余的部分。术后下肢长腿管型石膏固定2周，然后改用管型行走石膏固定至少4周。

2. 胫骨结节切除术

手术方法：于胫骨结节中央纵行切开，切开皮肤及皮下组织，显露髌韧带并纵向切开，向两侧牵开，显露胫骨结节，切除所有骨碎片及部分骨皮质及骨松质，完全切除骨性突起，不要损伤髌韧带止点。冲洗切口，关闭切口。术后管型行走石膏固定2～3周，然后开始功能练习。