跖骨头坏死

跖骨头坏死又称Freiberg病或Freiberg梗死。以女性居多，好发年龄12～18岁，也见于成人。发病部位以第2跖骨头为主，其次是第3跖骨头，偶见于第4跖骨头。左右侧发病近似，10%为双侧同时发病。

（一）病因和发病机制

Freiberg于1914年首先描述此病，并认为是外伤引起第2跖骨头的坏死。以后有许多理论相继出现，包括损伤、内分泌紊乱或感染。但目前真正的病因尚不清楚，一般认为是慢性损伤造成局部供血不足，进而导致跖骨头缺血性坏死。由于第2跖骨长于其他跖骨，而且第2跖骨近端又被3块楔骨所包绕，活动度最小，负重时该跖骨头承受应力最大，易引起跖骨头骨骺供应血管损害，跖骨头骨骺缺血坏死时，常使经骺软骨板分布到干骺端的骨骺动脉分支血供中断，从而使干骺端亦出现缺血坏死改变。另外女孩足部肌肉力量较弱，足弓较低，特别是横弓较低，造成第2、3跖骨头骨骺负重更多，这可能为本病多见于8～17岁的女孩的原因。此外，本症还可能与邻近骺板和关节软骨的骨折有关。有学者用核素扫描发现2、3跖骨头局部有核素浓缩现象，亦支持了应力性骨折学说。

（二）病理

病理切片标本常在干骺端与骺板连接部位出现显微骨折，干骺端出现反应性充血和脱钙，毛细血管穿透骺板，随之发生吸收并使坏死骨骺碎裂成多个碎片段节，最终以爬行替代方式被新骨所置换。由于反复的负重损伤，必将在坏死的骨骺内出现多处骨折。因此，当出现修复再生后跖骨头变形，如继续受伤的话，会引起关节软骨面的碎裂脱落，游离在关节腔内，最终也必然出现跖趾关节骨关节炎，关节边缘出现骨赘，骨干出现代偿性增粗肥大。

X线拍片完全正常时，病理切片可以显示骨小梁和骨髓的坏死。软骨下骨小梁的粉碎可能与关节面的塌陷和压缩有关。来自于骨膜和干骺端的血管可长入骨坏死区域。病理切片可观察到坏死骨小梁的吸收，骨的改建，骨小梁间骨髓的血管再生，骨膜下新骨形成，皮质骨增厚。此病很少完全愈合，甚至很多年后骨坏死的表现仍然存在。其他长期的影响包括：软骨碎片形成（可留在原位或移位）、继发性的关节退行性变、邻近趾骨底增生性改变。

（三）临床表现

发病与外伤、职业和劳动体位密切相关，多见于纺织工人、柜台服务员、护士等，好发年龄为13～20岁，女性居多，单侧多见。病变多见第2跖骨头，其次为第3个跖骨头。最初发病通常在生长活跃时期，出现受累跖趾关节周围疼痛、肿胀、压痛，尤其在负重或行走时疼痛剧烈，如此发作症状持续数周后缓解，以后可偶然出现瞬间的刺痛，平时无任何自觉症状达数年之久。这一种持续静止的无症状状态，可因一次运动损伤，或过度的行走而打破，跖趾关节又出现疼痛、肿胀、压痛，负重或运动后症状加剧，休息后症状减轻缓解，体检时可发现跖骨头增大，不规则有压痛，病变足趾往往处于过伸位。随病程延长，受累关节退行性变进—步加剧，以至在休息时也出现静止痛，受累关节僵硬，活动受阻。局部症状多在发病1～2.5年或以后逐渐消失，仅在剧烈活动或外伤后疼痛不适。检查患处肿胀，压痛明显，尤以跖侧按压为最。活动跖趾关节可引起疼痛，足趾背伸时疼痛加剧。

（四）影像学表现

X线表现：早期跖骨头骨骺外形正常或稍扁宽，密度均匀增高，间或有小的不规则透光区。周围骨质疏松，干骺线正常或模糊，跖趾关节间隙正常或稍宽，随着病变的进展，跖骨头呈明显增宽，扁平并呈杵状变形，关节面不规则凹陷如喇叭口状，边缘模糊或有硬化，凹陷区出现形状不规则的坏死游离碎骨片，密度高而不均匀，在吸收和修补过程中碎片更为细小。骨干因骨骺破坏而变短。骨膜增生骨干增粗如杵状。跖趾关节间隙呈不规则增宽，相对的趾骨关节面可呈现不同程度的肥大性改变，也可发生骨性关节炎，关节内常遗有游离骨块。根据侧位X线照片可分：①前缘型，病变只限于跖骨头前上方，不超过前上缘的1/3；②全骨骺型，病变广泛，致跖骨头全部破坏；③中间型，病变超过前缘型，但不及全骨骺型（图5-147，图5-148）。

图5-147　第2跖骨头坏死的X线片

图5-148　第1跖骨头坏死

CT表现：早期跖骨头骨骺外形正常或略增粗，密度均匀增高，或伴有小的不规则软组织密度区。冠状扫描或薄层扫描冠状重建图像示骨骺变扁，跖趾关节间隙正常或增宽。随病变进展，冠状扫描显示跖骨头明显增粗、扁平，骨密度增高并伴有斑点状、类圆形软组织密度区，或以软组织密度区为主伴较正常骨松质密度更高的骨块影。关节面平直、凹陷、中断、缺失或不规则。病变区与正常骨交界处模糊或存有高密度硬化带。跖骨长度变短，骨干增粗。跖趾关节间隙不规则增宽，相对的趾骨关节面可呈不同程度边缘增生和肥大。晚期，病变可进展为退行性骨关节病（图5-149）。

图5-149　跖骨头坏死

（五）诊断与鉴别诊断

跖骨头（骨骺）增粗，骨密度增高，关节面平直、凹陷或碎裂，而关节间隙正常或增宽是本病特点，根据X线表现可以确诊此病。

本病需与退行性骨关节病相鉴别，后者早期即可出现关节间隙变窄和关节边缘骨赘形成，无明显跖骨变短。偶尔其他一些疾病，如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、糖尿病、痛风等，可有跖骨头坏死碎裂，关节畸形的表现，但是它们有其他一些放射学特征可被鉴别。某些人由于骨化变异，第2跖骨头关节面可轻度变扁，伴有关节间隙增宽，类似Freiberg梗死的表现。

（六）治疗

青少年发病应采取保守治疗。急性早期阶段，可使用小腿石膏固定2～3个月，腋杖行走，以便局部休息，避免或减少局部负荷，以最大努力减少局部畸形的发生。石膏去除后，可穿前足弓垫的鞋子，使负重点后移达数年之久，直至症状消失。后期发作时也可制动、休息、鞋垫、关节腔内注射技术。

成年病人出现跖骨头膨大，关节面不平整，骨赘增生压迫趾神经引起疼痛者，可将骨赘及游离体切除，亦可行跖骨头切除，邻近趾骨受累，可行跖趾关节切除术，其他手术方法还有跖骨头凹陷性裂片的抬高及缺损进行骨移植（Smillie方法）；切除近节趾骨基底部并行第2与第3趾并趾方法（Trott方法）；跖骨头背侧迈似楔状的截骨（Gauthier 与Elbay方法）；关节清创并跖骨头重塑形（Freiberg与Manr方法）。也有作者行跖骨头切除硅胶人工跖趾关节置换术，疗效满意。

1. 跖骨头切除术

手术方法：切开皮肤，皮下组织，切开腱膜，将趾长肌腱向一旁拉开，显露其下的跖趾关节。切开关节囊，显露跖趾关节。骨膜下剥离显露跖骨颈部。于跖骨颈部引入线锯，锯断跖骨头。如果对应趾骨基底部亦有病变，则将其近1/2切除。冲洗切口，逐层缝合关闭切口。膝下石膏托固定2周，之后拆线去除石膏托，逐渐行走锻炼。

2. 病变跖趾切除术

手术方法：于受累的跖骨底做一椭圆形切口，以切口两旁的跖骨为界，切口远端稍变窄至趾蹼的患趾边缘，之后转至足背，向近端延伸约2.5 cm。切开皮肤，皮下组织，骨膜下剥离受累跖骨，切断止于该趾的所有肌腱，结扎所遇到的跖血管，锐刀切断支配该趾的神经，于跖骨基底部将其横断。术中彻底止血，缝合因切除跖骨后遗留的腔隙，将两边的跖趾关节囊拉拢缝合，切除多余的皮肤后，缝合切口。术后局部绷带加压包扎，3周后逐渐负重。

3. 关节清创并跖骨头成形术

手术方法：跖趾关节外侧缘弧形切开，显露伸肌的扩张部，结扎足背侧的网状静脉，显露跖趾关节上方整个伸肌扩张部。于趾短伸肌与趾长伸肌结合部切断趾短伸肌。切除趾长伸肌外侧的腱帽，将肌腱牵向内侧。纵向切开关节囊，显露跖趾关节。将关节囊向两侧拉开，锐性分离，显露跖骨头。切除骨软骨碎片，然后牵拉足趾，使其极度地屈曲，显露整个跖骨头。必要时切开双侧副韧带，以达到彻底显露，清除所有游离的碎片，炎性滑膜亦可切除。如果跖骨头已塌陷，通过切除关节软骨修整其轮廓，跖侧的骨赘也要清除，跖骨头表面通常在背侧与中央塌陷，可环形切除3～4 mm的骨组织，达到修圆跖骨头的目的。冲洗关节，屈伸关节，保证关节面光滑后，彻底止血，用可吸收线缝合关节囊。患肢抬高48 h，2周时拆除皮肤缝线，4周之后穿木底鞋行走后可穿宽鞋尖的鞋子，同时可主动活动该跖趾关节。

4. 带血管蒂跖骨瓣逆行转位术

手术方法：以第2跖骨为轴，做S形切口，近端起于第2跖楔关节，远端至第2跖趾关节远侧。切开皮肤及皮下组织，在第1跖骨间隙骨间肌表面找到第l跖背动脉，该血管如属于I型可以采用，Ⅱ型可选用第2跖背血管，切开第1或第2跖骨近段背侧的软组织直达骨膜，用骨刀或摆锯切取1.0 cm× 0.6 cm×0.5 cm骨瓣。切断结扎第1或第2趾蹼。显露第2跖骨头，清除关节腔中的碎骨块及增生骨赘，切除增生的滑膜，修整跖骨头，使之光滑，于第2跖骨头颈交界处，凿一骨洞，向头内深入约0.6 cm，挖除头内死骨及肉芽组织，从跖骨近端取少量骨松质充填空腔，将骨瓣嵌入洞内，骨膜与周围软组织缝合。术后石膏托固定2个月。