糖尿病合并高血压的药物应如何选择

糖尿病患者合并高血压时如何选用降压药呢？要达到最好的治疗效果，要全面的评价血压、血糖及相关的危险因素，进行药物选择。同时，要给病人最简便的治疗方式，如每天1次的服药方式。目前，常用降压药分为6类，即利尿药、β-受体阻滞药、钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）α-受体阻滞药。

虽然美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合会第七次报告（JNC7）中，强调利尿药在治疗高血压中的使用，认为它应作为降压的基本用药物和多数患者的初始用药。老年高血压研究（SHEA）亦显示，使用小剂量噻嗪类利尿药治疗老年糖尿病患者收缩期高血压明显减少心血管事件。但是，国内专家认为噻嗪类利尿药治疗高血压患者可以使2型糖尿病的发病率增加。糖尿病伴有高血压的患者口服时噻嗪类利尿药对胰岛B细胞有不利作用。因此，利尿药可小剂量短期，与其他药物联合应用。病人合并水肿，心脏功能衰竭时可以应用噻嗪类利尿药。糖尿病合并尿酸血症或痛风的患者应慎用利尿药。

β-受体阻滞药可以引起血糖升高，血脂紊乱，可能掩盖低血糖的早期反应。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，更应慎用，以免其掩盖低血糖症状。糖尿病高血压降压药应首选血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体拮抗药（ARB）。但是在容量负荷增加为主的高血压患者，如老年高血压、有高盐饮食习惯的高血压患者中降压效果欠佳。除降压作用外，此二药还具有减少新发糖尿病，减少蛋白尿的独特效果。糖尿病患者合并高血压，心率增快者可以使用β-受体阻滞药。

血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）是常用的一线降压药，对各级高血压均有效，同时对心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素及预防中风复发均有效。与利尿药合用可提高疗效80%以上；该类药物不影响心脑肾的血流量，对血脂水平无不良影响；该类药物可以增强组织对胰岛素的敏感性，所以糖尿病并发高血压及糖尿病肾病时首选血管紧张素酶抑制药（ACEI）。卡托普利是美国FDA（食品药品监督局）唯一批准用于糖尿病的降压药。它还可以缓解钙阻滞药引起的踝部水肿，也可以减轻利尿药导致低血钾、血脂紊乱的副作用，血管紧张素酶抑制药（ACEI）的主要缺点是约1/5的服用者有干咳。血管紧张素受体拮抗药（ARB）亦可作为治疗高血压的一线用药。其作用同ACEI，但不引起干咳，不增强胰岛素的敏感性，主要用于不能耐受ACEI者。

钙通道阻滞药可用于各种程度的高血压，对糖、脂代谢影响为中性，对肾脏功能无不良影响。钙阻滞药根据作用时间的长短可分为普通短效制剂和长效剂型，长效缓释药作用时间为16～18小时，控释剂型药效作用在18小时以上。钙通道阻滞药主要副作用是部分病人踝部水肿，另外值得提醒的是已禁止用心痛定口含紧急降压，因为可能会由于突然血压下降出现心血管痉挛，出现心绞痛或者心肌梗死。

维拉帕米缓释片，主要用于心率偏快，肥胖的糖尿病患者；络活喜的特点是起效慢，一般口服后7～10小时出现降压效果，但维持时间长。

糖尿病患者应用钙阻滞药仍有争议，一项荟萃分析显示，钙通道阻滞药预防卒中的效果优于ACEI、β-受体阻滞药或利尿药，但减少心肌梗死和主要冠状动脉事件的疗效不及上述三类药物。钙阻滞药已经应用多年，价格适中，效果较好。经过多年的观察，没有发现对心脏的不良影响。

对于退休和收入比较低的人如何选择低廉，效果好的药物呢？老年患者选择钙离子拮抗药（CCB）及利尿药作为首选药物。目前，比较便宜的是国产的左旋氨氯地平（施慧达），国产拉西地平（司乐平），国产的硝苯地平控释片（欣然）。效果好，花费低。还有具有利尿和降压作用，而且长效的药物吲达帕胺。每天2.5毫克，经济而实用。

综上所述，血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药是治疗糖尿病的一线用药，既可单独应用，也可联合其他药物。在出现蛋白尿及肾功能障碍时上述二药对肾脏有独特的保护作用。但在用药过程中应定期检查血钾和肾功能。因为药物可能使血肌酐和血钾水平增高。钙离子阻滞药、β-受体阻滞药和利尿药是糖尿病合并高血压治疗的二线用药。利尿药与β-受体阻滞药对血脂和血糖的不利影响，对糖尿病高血压患者一般不单独作降压药物使用，但可以短期、小剂量、联合用药，对于糖尿病伴有肾脏病变的患者多数专家认为用紧张素转化酶抑制药（ACEI）或紧张素受体拮抗药加钙阻滞药最佳。还需特别强调的是上述药物对糖尿病患者肾脏及心血管危险的保护益处是在降压充分达标的基础上才能实现的。因此降低血压是最基本的治疗。