为脑卒中患者制定康复治疗方案

（一）脑卒中的概况

脑卒中是人们对急性脑血管疾病的统称，临床以突然晕倒，不省人事，伴发口眼歪斜、言语不利、半身不遂或无晕倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病。脑卒中包括出血性脑卒中，如脑出血、蛛网膜下腔出血等；缺血性脑卒中，如脑梗死、脑血栓、短暂性脑缺血发作等两大类。因这类疾病起病急骤，来势凶猛，病情变化迅速，多发于40岁以上，原有动脉粥样硬化、高血压病、脑血管畸形、心脏病的患者。大多由情绪波动、忧思恼怒、饮酒、精神过度紧张等因素诱发。

脑卒中发病突然，没有先兆的脑卒中多为突然起病，但并不意味着没有预兆。多数患者在发生前会有短暂脑缺血发作（TIA），发生于完全性脑卒中之前的数小时、数天、数周和数月，患者可突然发生视物模糊或视力下降，面部或肢体的麻木、无力或瘫痪，表达言语或理解言语困难，眩晕，失去平衡或不能解释的摔倒，吞咽困难，突然发生剧烈头痛，上述症状发作持续数分钟或数小时。由于发作时间短暂，症状很快消失，易被老年患者和家属所忽略，但常预示着可能继发而来的严重脑卒中，应被当作急症及时处理。在脑梗死或脑出血时，患者的临床症状依照脑损伤的部位和面积的大小，脑出血量的多少和压迫脑组织的位置而各不相同，轻者可见口角歪斜、头疼、肢体无力、语言障碍等；重者则可出现偏瘫、失语、大小便失禁、意识障碍，甚至昏迷。

（二）老年脑卒中恢复期的特点

在脑卒中急性期过后，患者进入恢复期，可以遗留偏瘫、肢体运动障碍、语言障碍、智力和情感障碍等后遗症，需要较长时间的恢复，有人可能终身不能恢复。患者若长期卧床，可能并发呼吸道、尿路的感染及压疮等合并症。

（三）脑卒中的治疗

出血性脑卒中和缺血性脑卒中的治疗方案是不同的，急性期与恢复期亦不相同。

1．出血性脑卒中的治疗原则首先是让患者镇静下来，然后应用脱水药和利尿药降低颅内压，以防颅内压过高出现脑疝。同时根据患者的情况对症治疗并发症，如肺部感染、泌尿系感染、高血压等，止血治疗对出血性脑卒中效果不好，但可以试用。根据患者出血量的多少，考虑是否应用外科手术的方法，清除颅内血肿。

2．缺血性脑卒中如脑梗死的面积不大，症状不重，可以用一些扩张脑血管药物，如尼莫地平、氟桂嗪等即可。如果梗死面积较大，除应用扩张脑血管药物外，应考虑抗凝和溶栓治疗，但抗凝和溶栓治疗容易发生出血，尤其是颅内出血，老年人应慎用。缺血性脑卒中也要根据患者的情况对症治疗并发症，如有感染应及时治疗，如有颅内压过高的征象要应用脱水药和利尿药。缺血性脑卒中的患者多伴有高血压，在脑卒中的急性期如果血压不超过200/110mmHg，就不要应用降压药物，因为降低血压可以使脑供血不足加重，病情进一步恶化。

3．恢复期的患者可以采用扩血管、降压等治疗，如遗留偏瘫、肢体运动障碍、语言障碍等后遗症，主要治疗手段是功能锻炼，通过肢体、语言的锻炼，使机体逐渐恢复其功能。

如家中有人突然出现意识丧失或晕厥，疑为脑卒中的话，此时的抢救仍应尽可能避免将其搬动，更不能抱住患者又摇又喊，试图唤醒患者。因为此时的患者不仅无法唤醒，而且反复的摇晃只会加重脑内的出血或脑疝形成而危及生命。正确的作法是：若患者坐在地上尚未倒伏，可搬来椅子将其支撑住，或直接上前将其扶住。若患者已完全倒地，可将其缓缓拨正到仰卧位，同时小心地将其头偏向一侧，以防呕吐物误入气管产生窒息。解开患者衣领、取出口内的义齿，以使其呼吸通畅。若患者鼾声明显，提示其气道被下坠的舌根堵住，此时应抬起患者下颌，使之成仰头姿势，同时用毛巾随时擦去患者的呕吐物。对于昏迷的患者，若医师一时尚不能到来，可即从冰箱中取出冰块装在塑料袋内，小心地放在患者头上，低温可起到保护大脑的作用。

（四）家庭护理

1．创造良好的居室环境　居室向阳、室温以18～20℃为宜，湿度以60%为宜，房间要经常通风换气，保持室内空气清新。

2．清洁皮肤　能促进血液循环，有安眠、镇静之功效。应每周淋浴1次，每次15～20min，水温30～40℃，水温太高易造成皮肤脱脂，甚至周围血管扩张而虚脱；水温低易使皮肤血管收缩，发生感冒。注意预防压疮，长期卧床的偏瘫患者，且长时间保持某一固定位置或姿势，其身体受压部位，如下背及腰背部皮肤和软组织血循环受阻，营养不良，抵抗力差，致使局部皮肤发红、破溃、糜烂、溃疡，形成压疮。严重时溃疡扩大加深，继发全身感染，可引起败血症而危及生命。为了预防压疮，要注意常改变卧床姿势，每隔2～3h给患者翻身1次。最长不超过4h，骨隆突部位及易受压部位垫软垫或棉圈，并用50%乙醇轻轻按摩，床铺、衣着保持清洁、平整、无碎屑，大小便后及时处理干净，如果衣被潮湿要随时更换。如局部皮肤开始发红，可用50%乙醇涂擦，并轻轻环形按摩该处。也可用艾条灸局部，使皮肤微微发热。若已形成压疮，应在医师指导下，按各期压疮进行处理。合并有糖尿病的患者，皮肤护理更为重要，一旦出现感染，应及时到医院诊治。

3．注意预防肺部感染　老年偏瘫卧床患者抵抗力差，容易发生肺部感染。因此，要特别小心，避免受凉，防止感冒，否则上呼吸道感染后痰液不易咳出，极易向下呼吸道蔓延而引起肺部感染。

4．注意大、小便的处理　养成定时排便的习惯。如有大便秘结，应及时通便，可用开塞露或用肥皂水灌肠。饮食中增加纤维素的摄入量，可在一定程度上预防大便干结。中药番泻叶泡水代茶饮，具有较好的通便功能，对大、小便失禁者应及时擦洗干净，男患者可于阴茎处兜接塑料袋。有些偏瘫患者大、小便失禁，如不及时处理干净，容易引起泌尿系统感染，因此，必须注意经常更换垫布，保持局部清洁。如有肛周或皮肤发红，可用温水洗净、擦干，并涂以氧化锌糊剂以保护皮肤。

5．口腔的家庭护理　能自理的患者，每日早、晚各漱口1次，保持口腔卫生。偏瘫患者自己不能刷牙时，可用消毒纱布蘸温开水擦洗口腔，或用棉签、棉球蘸温盐水给患者擦净口腔各部，每日早、晚各1次。对咀嚼吞咽不畅者，于每次就餐后清洁口腔，防止残渣滞留口腔引起口腔炎。对鼻饲者，每天进行2次口腔清洁。

6．心理护理　脑血管病多发生于老年人，他们生活处理能力较差，再加上患有后遗症，对治疗易产生急躁情绪，或失去治疗信心，所以亲属在对患者进行护理时，要做到耐心、细心，随时了解患者心理活动，做好老年患者的思想工作，使其增强战胜疾病的信心。

7．饮食护理　偏瘫由于无法照料自己和可能存在吞吐障碍，有相当一部分人处于营养不足或营养不良状态。因此，在家庭护理中要特别注意加强营养，保证患者蛋白质、维生素、纤维素和电解质的供给。吞咽障碍尚未完全恢复的患者，可吃一些软的固体食物。如有条件，可请营养学专家会诊，以帮助确定最佳的供给营养的方式，如采用静脉营养还是经口营养，以保证患者在康复期得到所需的营养。膳食营养全面，除保证蛋白质的供应外，还应经常食用富含维生素的蔬菜、水果。由于长期卧床，老年人肠蠕动减慢，容易发生便秘，每天应吃些粗纤维食物。合并糖尿病者，应禁食糖，按医嘱控制饮食和服用降糖药物。吞咽困难和饮水发呛，声音嘶哑，多见于假性球麻痹。这时应嘱咐患者在吃饭、喝水时不要着急，同时改变其吃饭、喝水时的体位，能收到较好的效果。在体位变换中可试用半卧、坐位。在坐位时也可调整头的位置，如前倾、后倾等。在此基础上劝患者少量多次饮水，进餐应以米粥、软面条之类食物为主，有利于吞咽。需鼻饲的定时给予鼻饲，如牛奶、鸡汤、果汁，热量每天保持在2　500～3　000卡，每次进食后用温开水冲洗鼻饲管。

8．加强功能锻炼指导　根据患者情况，可使患者主动活动和被动活动相结合，床上锻炼与床下锻炼相结合，全身锻炼与局部锻炼相结合。同时注意治疗原发疾病，积极治疗高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病等。还要使老年患者合理安排生活，劳逸结合，且避免情绪激动，要戒烟，少饮酒，定期检查血压。

（五）家庭康复

1．按时规律服药，预防脑血栓的再发　患者出院后仍需按医师嘱咐规律服药，控制好糖尿病、高血压等动脉硬化的基础病变，定期到医院复查。常用的药物有抗血小板聚集的药物，如小剂量阿司匹林、噻氯匹定（抵克力得）；脑保护药物，如尼莫地平；氧自由基清除剂，如维生素E、维生素C等。

2．肢体功能锻炼　病情稳定后，应尽早进行功能锻炼。指导患者进行康复训练，原则上从近端到远端，从大关节到小关节。2/d，每次15～20min，强度以患肢肌肉憋胀或不适为度，指导老年患者用健肢带动患肢活动，当瘫痪肢体功能逐渐恢复时应鼓励患者做主动运动，积极练习仰卧、侧卧、床边坐起、床边站立等，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开始逐步练习行走。

（1）肩关节活动：卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。

（2）肘关节活动：肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。

（3）手的灵活性、协调性和精细动作训练：用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。

（4）关节的运动：反复屈伸关节、髋关节及活动足指关节，逐渐达到能上抬瘫痪肢体的程度。

（5）床上坐位及坐位平衡训练，指导患者尽量避免半卧位，可用枕头支持背部，达到治疗目的。

（6）立位及步行训练：指导患者起立时，尽量患侧负重，抬头向前看，训练由易到难，负重由少到多。

3．语言功能锻炼　失语对患者生理和心理上造成的不良影响极大，有的甚至超过运动功能障碍，语言训练开始得越早越好。首先，帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属的支持，通过语言与逻辑性的结合，训练患者理解语言的能力；其次，借书写方式表达，将日常用语、短语写在卡片上，由简到繁、由易到难、由短到长地教患者朗读，鼓励患者大声说话，通过以上方式帮助患者树立信心，逐渐恢复日常用语表达能力。

4．摄食－吞咽功能锻炼　发病早期实行喂食，以后逐步试行自食，康复期也以半流质为宜，逐步向正常饮食过渡。吞咽困难者要用鼻饲，以后可带着鼻饲管练习自口进食。仍用流质或糊状饮食，待进食无呛咳或反流时，方可去掉鼻饲管。对摄食－吞咽功能障碍的各个部位进行训练，增加患者的协调功能，避免发生咽性肺炎。用棉签沾少许冰冻的水刺激咽部，嘱患者做吞咽动作，在吞咽动作进行有效后方可行摄食训练，进食时先从少量开始，然后酌情增加至一汤匙，每次进食后，嘱患者反复吞咽适量的水，即有利于刺激诱发吞咽反射又能达到去除咽部残留食物的目的，训练过程中不断调整食物的量与性状，从流质、半流质、到软食，直到患者进食时不致引起呛咳及外漏为止。

5．日常生活锻炼

（1）洗脸动作：开始时用健手洗脸、漱口、梳头，以后逐步用患手协助健手。

（2）更衣动作：衣服宜宽大柔软，式样简单。穿衣时先穿瘫痪侧，然后穿健侧，脱衣服时先脱健侧，然后再脱患侧。穿裤子动作的顺序同穿上衣一样。

（3）洗澡动作：最初需要有人协助，淋浴或盆浴均可，洗澡时间不宜过长，逐渐增加次数，然后再逐渐让患者单独试行洗浴。

（4）排便训练：如有便秘，尿潴留或大、小便失禁者，需给予相应处理。患者一般早期在床上排便，由家属协助或训练有关动作后，再由患者自理。

（5）家务劳动：在部分生活自理的基础上，可从事简单家务劳动，如叠被、洗碗、开关门窗等活动，或在室外晒被、种花等。

6．心理护理　老年脑血栓患者由于病情发展快、恢复期较漫长，患者常产生焦虑不安、低落、悲观失望、厌倦等情绪。要在家中建立舒适安静方便的休养环境，可减轻久卧病床患者的身心疲惫和减少行动不便带来的烦恼和沮丧；给予周到细致的生活护理，帮助患者协调其社会生活，促进自主生活的恢复，树立战胜疾病的信心。