慢性肾脏病患者药物治疗应注意的问题

当血液中存在肾毒性物质时，肾脏极易受损害。近年来，不仅抗菌药物引起的急性、慢性肾衰竭的报道日益增多，而且由血管紧张素转换酶抑制药及肿瘤化疗药物所致的肾功能损害也呈上升趋势。药物因素已成为肾实质急性肾衰竭（ARF）的首要病因。

1. 药物损害肾脏的机制　大多数药物在体内吸收后需经肾小球滤过、近端小管分泌、远端小管重吸收和小管上皮细胞降解等代谢过程随尿排出体外。在这一过程中，肾脏对这些药物的摄取、转运、蓄积和排出构成了肾脏毒副反应的基础。药物对肾损害的部位和机制见表8-4。

表8-4　药物对肾损害的部位和机制

由于不同药物引起的肾损害的发病机制、毒性、作用部位均不同，临床表现和预后亦不尽相同，因此，充分认识不同药物的代谢动力学，根据患者的肌酐清除率合理正确用药，在避免不良反应的同时发挥药物的治疗效果至关重要。

2. 药物引起肾损害的常见方式

（1）药物直接毒害肾脏，即药物对细胞造成直接损伤。药物毒性作用与药物浓度及剂量直接相关，如氨基糖苷类抗生素、镇痛剂及汞盐等。

（2）由于变态反应引起的肾损害，如青霉素类、利福平等引起的急性间质肾炎、抗体介导的免疫复合物肾炎和抗肾小球基膜肾炎。

少数药物的肾损害与上述两者均有关，如头孢菌素类药物。此外，有些药物可在尿路析出结晶引起尿路梗阻，导致肾损害，如磺胺类药物。

引起免疫性肾损害的常见药物见表8-5，常见引起肾损害的药物分类及肾损害临床表现见表8-6、表8-7。

表8-5　引起免疫性肾损害的常见药物

（续　表）

表8-6　常见引起肾损害的药物分类

表8-7　引起肾损害的常见药物及其临床表现

3．药物肾损害的防治原则

（1）各种药物的应用要严格掌握适应证，避免滥用。

（2）药物应用中注意剂量、疗程，用药期间严密监测尿酶、尿蛋白、尿沉渣及肾功能，对已有肾功能受损者应尽量选择肾毒性小的药物，并根据其肌酐清除率调整用药剂量和给药间隔。

（3）多种药物并用时除注意配伍禁忌外，还应注意彼此间的协同作用。

（4）用药时采取预防措施，如磺胺类易在尿中形成结晶，用药期间可多饮水、碱化尿液以减少结晶沉积；使用两性霉素B、环孢素时可同时用钙离子拮抗剂，以减轻其对肾的影响。

（5）一旦发现有肾损害应立即停药，根据不同药物种类及其临床表现给予相应处理。如因过敏引起的间质性肾炎可短期应用肾上腺皮质激素，并禁止使用致敏药物及该药的衍生物。

（6）发生严重急性肾衰竭者按肾衰竭治疗（包括透析治疗）。